DIAGNOSA NYERI KRONIS ( KODE : D.0078 )

 

A.   DIAGNOSA

1.    Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari  bulan

 

2.    Penyebab

a.    Kondisi musculoskeletal

b.    Kerusakan system saraf

c.     Penekanan saraf

d.    Infiltrasi tumor

e.    Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor

f.     Gangguan immunitas (mis: neuropatik terkait HIV, virus varicella-zoster)

g.    Gangguan fungsi metabolic

h.    Riwayat posisi kerja statis

i.      Peningkatan indeks masa tubuh

j.     Kondisi pasca trauma

k.    Tekanan emosional

l.      Riwayat penganiayaan (mis: fisik, psikologis, seksual)

m.   Riwayat penyalahgunaan obat/zat

 

3.    Gejala dan tanda mayor

 

Subjektif	Objektif
1. mengeluh nyaeri 2. merasa depresi (tertekan)	1. tampak meringgis 2. gelisah 3. tidak mampu menuntaskan aktivitas

 

4.    Gejala dan tanda minor

Subjektif	Objektif
Merasa takut mengalami cidera berulang	1. bersikap protektif (mis: posisi menghindar nyeri) 2. waspada 3. pola tidur berubah 4. anoreksia 5. focus menyempit 6. berfokus pada diri sendiri

5.    Kondisi klinis terkait

a.    Kondisi kronis (mis: arthritis rheumatoid)

b.    Infeksi

c.     Cidera modula spinalis

d.    Kondisi pasca trauma

e.    Tumor

 

B.   Luaran

1.    Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambatdan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

 

LUARAN	EKSPEKTASI	KRITERIA HASIL	EKSPEKTASI
Luaran utama Tingkat nyeri L.08066	Meningkat	Ketidakmampuan menuntaskan aktivitas	Meningkat
	Menurun	Keluhan nyeri	Menurun
		Meringis
		Sikap protektif
		Gelisah
		Kesulitan tidur
		Menarik diri
		Berfokus pada diri sendiri
		Diaphoresis
		Perasaan depresi (tertekan)
		Perasaan takut mengalami cidera berulang
		Anoreksia
		Perineum terasa tertekan
		Uterus teraba membulat
		Ketegangan otot
		Pupil dilatasi
		Muntah
		Mual
	Membaik	Frekuensi nadi	Membaik
		Pola napas
		Tekanan darah
		Proses berfikir
		Focus
		Fungsi berkemih
		Prilaku
		Napsu makan
		Pola tidur
Luaran pendukung Kontrol gejala L.14127	Meningkat	Kemampuan memonitor munculnya gejala secara mandiri	meningkat
		Kemampuan memonitor lama bertahanya gejala
		Kemampuan memonitor keparhan gejala
		Kemampuan memonitor frekuensi gejala
		Kemampuan memonitor variasi gejala
		Kemampuan melakukan tindakan pencegahan
		Kemampuan melakukan tindakan untuk mengurangi gejala
		Mendapatkan perawatan kesehatan saat gejala bahaya muncul
		Kemampuan mengunakan sumber sumber daya yang tersedia
		Mencatat hasil pemantauan gejala
		Kemampuan melaporkan gejala
Kontrol nyeri L.06063	Meningkat	Kemampuan mengenali halusinasi den delusi	Meningkat
		Kemampaun menahan diri mengikuti halusinasi dan delusi
		Kemampuan memonitor frekuensi halusinasi dan delusi
		Kemampuan menjelaskan isi halusinasi dan delusi
		Melaporkan penurunan halusinasi dan delusi
		Validasi
		Kemampuan berinteraksi
		Kemampuan memahami ide orang lain
	Membaik	Kesesuaian afek	Membaik
		Memandang lingkungan secara akurat
		Menunjukan pola berpikir yang logis
		Menunjuka pemikiran yang berdasarkan kenyataan
		Menunjukan isi pikir positif
Mobilitas fisik L.05042	Meningkat	Pergerakan ekstremitas	Meningkat
		Kekuatan otot
		Rentang gerak (ROM)
	Menurun	Nyeri	Menurun
		Kecemasan
		Kaku sendi
		Gerakan tidak terkoordinasi
		Gerakan terbatas
		Kelemahaan fisik
Status kenyamanan L.08064	Meningkat	Kesejahteraan fisik	Meningkat
		Kesejahteraan psikologis
		Dukungan social dari keluarga
		Dukungan social dari teman
		Perawatan sesuai keyakinan budaya
		Perawatan sesuai kebutuhan
		Kebebasan melaukan ibadah
		Rileks
	Menurun	Keluhan tidak nyaman	Menurun
		Gelisah
		Kebisingan
		Keluhan sulit tidur
		Keluhan kedinginan
		Keluhan kepanasan
		Gatal
		Mual
		Lelah
		Merintih
		Menagnis
		Iritabilitas
		Menyalahkan diri sendiri
		Konfusi
		Konsumsi alcohol
		Pengunaan zat
		Percobaan bunuh diri
	Membaik	Memori masa lalu	Membaik
		Suhu ruangan
		Pola eliminasi
		Postur tubuh
		Kewaspadaan
		Pola hidup
		Pola tidur
Pola tidur L.05045	Menurun	Keluhan sulit tidut	Menurun
		Keluhan sering terjaga
		Keluhan tidak puas tidur
		Keluhan pola tidur berubah
		Keluhan istirahat tidak cukup
	Meningkat	Kemampuan beraktivitas	Meningkat
Tingkat agitasi L.09092	Menurun	Kegelisahan	Menurun
		Frustasi
		Sifat lekas marah
		Tidak mampu menahan diri
		Pergerakan berulang
		Mondar madir
		Ketidakmampuan untuk tetap duduk
		Menolak bantuan
		Memukul
		Menendang
		Melempar
		Meludah
		Mengigit
		Memaki
		Ungkapan yang tidak tepat
		Isyarat tidak pantas
	Membaik	Emosi	Membaik
		Status hidrasi
		Tekanan darah
		Nadi radial
		tidur
Tingkat ansietas L.09093	Menurun	Verbalisasi kebingungan	Menurun
		Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
		Perilaku gelisah
		Perilaku tegang
		Keluhan pusing
		Anoreksia
		Palpitasi
		Frekuensi pernapasan
		Frekuensi nadi
		Tekanan darah
		Diaphoresis
		tremor
	Membaik	Konsentrasi	Membaik
		Pola tidur
		Perasaan keberdayaan
		Kontak mata
		Pola berkemih
		Orientasi
Tingkat depresi L.09097	Meningkat	Minat beraktifitas	Meningkat
		Aktifitas sehari hari
		Konsentrasi
		Harga diri
		Kebersihan diri
	Menurun	Perasaan tidak berharga	Menurun
		Sedih
		Putus asa
		Peristiwa negative
		Perasaan bersalah
		Keletihan
		Pikiran menciderai diri
		Pikiran bunuh diri
		Bimbang
		Menagis
		Marah
		Penyalahgunaan zat
	Membaik	Berat badan	Membaik
		Napsu makan
		Pola tidur
		libido

 

C.    Intervensi utama

1.    Manajeman Nyeri (I.08238)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2)    Identifikasi sekala nyaeri

3)    Identifikasi respon nyeri non verbal

4)    Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

5)    Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6)    Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7)    Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

8)    Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9)    Monitor efek samping penggunaan analgetic

b.    Terapeutik

1)    Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik immajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

2)    Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3)    Fasilitas istirahat dan tidur

4)    Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

c.     Edukasi

1)    Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

2)    Jelaskan strategi meredakan nyeri

3)    Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4)    Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

5)    Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyari

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 

2.    Perawatan kenyamanan (I.08245)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis: mual, nyeri, gatal sesak)

2)    Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaan

3)    Identifikasi masalah emosional dan spiritual

b.    Terapeutik

1)    Berikan posisi yang nyaman

2)    Berikan kompres dingin atau hangat

3)    Ciptakan lingkungan yang nyaman

4)    Beriakan pemijatan

5)    Berikan terapi akupresure

6)    Berikan terapi hypnosis

7)    Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan

8)    Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan

2)    Ajarkan terapi relaksasi

3)    Ajarkan latiahan napas

4)    Ajarkan teknik distraksi dan immajinasi terbimbing

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu

 

3.    Terapi Relaksasi (09326)

Definisi

Mengunakan Teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, keteganggan otot atau kecemasan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidak mampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif

2)    Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

3)    Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan pengunaan Teknik sebelumnya

4)    Periksa keteganggan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

5)    Monitor respon terhadap terapi relaksasi

b.    Terapeutik

1)    Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguandengan pencahayaan dan suhu ruangnyaman jika memungkinkan

2)    Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur Teknik relaksasi

3)    Gunakan pakaina longar

4)    Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

5)    Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetic atau Tindakan medis lain

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

2)    Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih

3)    Anjurkan mengambil posisi nyaman

4)    Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

5)    Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih

6)    Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

 

D.   Intervensi pendukung

1.    Aromaterapi (I.08233)

Definisi

Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk meredakan nyari, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi, dan kenyamanan

 

Tindakan

a.    Observasi

6)    Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai

7)    Identifikasi tingkat nyeri, stress, kecemasan, dana alam perasaan sebelum dan sesudah aromaterapi

8)    Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian aromaterapi (mis: pusing, mual)

9)    Monitor masalah yang terjadi pada saat pemberian aromaterapi (mis: dermatitis, asma)

10) Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi

b.    Terapeutik

1)    Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi

2)    Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji temel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher

3)    Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis: inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres)

c.     Edukasi

1)    Ajarkan cara menyimpan minyak esensial dengan tepat

2)    Anjurkan mengunakan minyak esensial secara bervariasi

3)    Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak anak

d.    Kolaborasi

1)    Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman

 

2.    Dukungan hypnosis diri (I.09257)

Definisi

Memfasilitasi penggunaan kondisi hypnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat terapeutik

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi apakah hypnosis diri dapat digunakan

2)    Identifikasi masalah yang akan dihadapi dengan hypnosis diri

3)    Identifikasi penerimaan terhadap hypnosis diri

4)    Identifikasi mitos dan kesalaahpahaman terhadap pengunaan hypnosis diri

5)    Identifikasi kesesuaian sugesti hypnosis

6)    Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis: ilusi pendulum chevreul, relaksasi, relaksasi otot, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci)

7)    Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis: gerakan tangan kewajah, teknik eskalasi, imajinasi, fraksinasi)

8)    Monitor respon terhadap hypnosis diri

9)    Monitor tujan yang dicapai terhadap tujuan terapi

b.    Terapeutik

1)    Tetapkan tujuan hypnosis diri

2)    Buatkan jadwal latihan, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan jenis hypnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis: hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga)

2)    Ajarkan prosedur hipnisis diri sesuai kebutuhan dan tujuan

3)    Anjurkan memodifikasi prosedur hypnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respond an kenyamanan

 

3.    Dukungan pengungkapan kebutuhan (I.09266)

Definisi

Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa gangguan komunikasi verbal (mis: ketidakmampuan berbicara kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal)

b.    Terapeutik

1)    Ciptakan lingkungan yang tenang

2)    Hindari berbicara kerasa

3)    Ajukan pertanyaan dengan jawaban singkat dengan isarat dengan anggukan kepala jika mengalami kesulitan bicara

4)    Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dengan sesi terapi wicara

5)    Fasilitasi komunikasi dengan media (mis: pensil dan kertas, computer, kartu kata)

c.     Edukasi

1)    Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi, dan gunakan secara konsisten

2)    Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi

d.    Kolaborasi

1)    Rujuk pada terapi wicara jika perlu

 

4.    Dukungan koping keluarga (I.09260)

Definisi

Memfasilitasi peningkatan nilai nilai minat dan tujuan dalam keluarga

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini

2)    Identifikasi beban prognosis secara psikologis

3)    Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang

4)    Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien keluarga dan tenaga Kesehatan

b.    Terapeutik

1)    Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga

2)    Terima nilai nilai keluarga dengan cara tidak menghakimi

3)    Diskusikan rencana medis dan perawatan

4)    Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antara anggota keluarga

5)    Fasilitasi pengambilan keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika perlu

6)    Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai

7)    Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis: tempat tinggal, makanan, pakaian)

8)    Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka jika perlu

9)    Fasilitasi memperoleh pengetahuan keterampilan dan peralatan yang diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien

10) Bersikap sebagai penganti keluarga untuk menenangkan pasien atau jika keluarga tidak dapat memberikan perawatan

11) Hargai dan dukung mekanisme koping adaptip yang digunakan

12) Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga

c.     Edukasi

1)    Informasikan kemajuan pasien secara berkala

2)    Informasikan fasilitas perawatan yang tersedia

d.    Kolaborasi

1)    Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu

 

5.    Dukung meditasi (I.05172)

Definisi

Memfasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan perasaan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan menjalani meditasi

2)    Identifikasi penerimaan terhadap meditasi

3)    Monitor efektifitas meditasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan lingkungan yang tenang

2)    Fasilitasi memilih kata kata yang memiliki efek menenangkan (mis: mengulang kata ‘satu’, ‘ikhlas’, ‘sabar’, ‘alhamdullilah’, ‘astaghfirullah’)

3)    Setelah selesai, mintalah pasien duduk diam untuk beberapa menit dengan mata terbuka

c.     Edukasi

1)    Anjurkan mengabaikan pikiran yang mengganggu

2)    Anjurka duduk dengan tenang dengan posisi yang nyaman

3)    Anjurkan menutup mata, jika perlu

4)    Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tasik napas sambil mengucapkan kata pilihan

5)    Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks

6)    Anjurkan melakukan meditasi 1-2 kali sehari 9

 

6.    Edukasi Aktivitas/Itirahat (I.12362)

Definisi

Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

 

Tindakan

a.    Obseervasi

1)    Identivikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat

2)    Jadwalkan pemberian Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

3)    Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin

2)    Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainya

3)    Anjurkan Menyusun jadwal aktivitas dan istirahat

4)    Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. Kelelahan, sesak napas saat aktivitas)

5)    Ajarkan cara mengidentivikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

 

7.    Edukasi Efek Samping Obat (I.12371)

Definisi

Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologi yang diprogramkan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Persiapan materi dan media edukasi

2)    Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan pasien dan keluarga

3)    Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan obat yang diberikan

2)    Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikonsumsi

3)    Jelaskan cara kerja obat secara umum

4)    Jelaskan dosis, cara pemakaian, waktu, dan lamanya pemberian obat

5)    Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikonsumsi tidak cocok untuk pasien

6)    Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul saat setelah obat dikonsumsi

7)    Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikonsumsi

8)    Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikonsumsi

9)    Anjurkan untuk segera kefasilitas Kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikonsumsi membahayakan hidup pasien

10) Ajari cara mengatasi reaksi oabt yang tidak diinginkan

 

8.    Edukasi Kemoterapi (I.12382)

Definisi

Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efeksamping agen antineoplasma

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan efek efek obat antineoplasma pasa sel sel malignan

2)    Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek terapi pada fungsi sumsum tulang belakang, folikel rambut, fungsi seksual, dan toksisitas organ

3)    Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. Menghindari keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan)

4)    Anjurkan melaporkan gejala demam, mengigil, mimisan, lebam lebam, tinja berwarna merah tua/hitam

5)    Anjurkan mneghindari pengunaan produk aspirin

 

9.    Edukasi Kesehatan (I.12383)

Definisi

Mengajarkan pengelolaan factor resiko penyakit dan prilaku hidup bersih serta sehat

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi Kesehatan dan kemampuan menerima informasi

2)    Identifikasi factor factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan sehat

b.    Terapeutik

1)    Sediakan meteri dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan factor resiko yang dapat memperngaruhi Kesehatan

2)    Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat

3)    Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat

 

10. Edukasi Manajemen Stres (I.12392)

Deinisi

Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stress akibat perubahan hidup sehari hari

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Ajarkan teknik relaksasi

2)    Ajarkan latihan asertif

3)    Ajarkan membuat jadwal olah raga teratur

4)    Ajarkan tetap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan pelepasan beban

5)    Anjurkan aktivitas untuk menyenagkan diri sendiri (mis. Hobi, bermain musik)

6)    Anjurkan bersosialisasi

7)    Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)

8)    Anjurkan tertawa untuk melepas stress dengan membaca buku atau video klip lucu

9)    Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan

 

11. Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)

Definisi

Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identivikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri

2)    Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

3)    Anjurkan mengunakan analgetic secara tepat

4)    Anjurkan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

 

12. Edukasi Perawatan Stoma (I.12432)

Definisi

Memberikan informasi melakukan perawatan lubang buatan pada abdomen untuk mengalirkan feses

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan pentingnya Teknik aseptic selama merawat stoma

2)    Jelaskan pentingnya stoma terbebas dari sabun

3)    Anjurkan area stoma agar tidak terkena pakaian

4)    Anjurkan melapor jika ditemukan herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma

5)    Ajarkan cara memonitor stoma (mis. Karakteristik stoma, tanda gejala komplikasi, karakteristik feses)

6)    Ajarkan cara perawatan stoma

7)    Ajarkan pengunaan pasta atau powder sesuai dengan kebutuhan

 

13. Edukasi Proses Penyakit (I.12444)

Definisi

Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyajit dan menimbulkan tanda dan gejala yang menganggu Kesehatan tubuh pasien

 

Tindakan

a.    Obseervasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan penyebab dan factor resiko penyakit

2)    Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit

3)    Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit

4)    Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi

5)    Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan

6)    Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan

7)    Informasikan kondisi pasien saat ini

8)    Anjurkan elapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak biasa

 

14. Edukasi Teknik Napas (I.12452)

Definisi

Mengajarkan Teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan ketidak nyamanan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan manfaat Teknik napas

2)    Jelaskan prosedur Teknik napas

3)    Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. Duduk, baring)

4)    Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh

5)    Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan

6)    Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dari mulut secara perlahan

7)    Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik

 

15. Kompres Dingin (I.08234)

Definisi

Melakukan stimulasi kulit dengan dingin untuk mengurangi nyeri, peradangan dan mendapatkan efek terapeutik lainya melalui paparan dingin

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. Penurunan sirkulasi, penurunan sensasi)

2)    Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin

3)    Periksa suhu alat kompres

4)    Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertana

b.    Terapeutik

1)    Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastic tahan air, kemasan gel beku atau handuk)

2)    Pilih lokasi kompres

3)    Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu

4)    Lakukan kompres dingin pada area cidera

5)    Hindari pengunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur pengunaan kompres dingin

2)    Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya

3)    Ajarkan cara menghindari kesrusakan jaringan akubat dingin

 

16. Kompres Panas (I.08235)

Definisi

Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri, spasme otot, dan mendapatkan efek terapeutik lainya melalui paparan panas

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)

2)    Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas

3)    Periksa suhu alat kompres

4)    Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama

b.    Terapeutik

1)    Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis. Kantong plastic tahan air, botol air panas, bantalan pemanas listrik)

2)    Pilih lokasi kompres

3)    Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu

4)    Lakukan kompres panas pada daerah yang cedera

5)    Hindari pengunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas

2)    Anjurka tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberi tahuan sebelumnya

3)    Ajarkan cara menghidari kerusakan jaringan akibat panas

 

17. Konsultasi (I.12461)

Definisi

Memberikan pertimbangan untukmemecahkan masalah keperawatan dan Kesehatan yang dialami pasien, keluarga , kelompok atau komunitas

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi tujuan konsultasi

2)    Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi

3)    Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat

4)    Identifikasi model konsultasi yang sesuai

5)    Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi

2)    Berikan tanggapan secara professional terhadap penerimaan atau penolakan ide

3)    Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien

2)    Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga

3)    Jelaskan keuntungan dan kerugian masing masing solusi

4)    Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

 

18. Latihan Pernapasan (I.01007)

Definisi

Latihan mengerakan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan napas, meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan

2)    Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan

b.    Terapeutik

1)    Sediakan tempat yang tenang

2)    Posisikan pasien nyaman dan rileks

3)    Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut

4)    Pastikan tangan di dada mundur kebelakang dan telapak tangan diperut maju kedepan saat menarik napas

5)    Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan

6)    Hitungan kedelapan hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan

2)    Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

 

19. Latihan Rrehabilitasi (I.05176)

Definisi

Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan Kesehatan, pemeliharaan Kesehatan dan mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma dan lain lain

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit

2)    Monitor kemampuan dan perkembangan latihan

3)    Monitor tanda vital dalam setiap latihan

b.    Terapeutik

1)    Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas

2)    Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan memenuhi kebutuhan sehari hari

3)    Sediakan lingkungan yang nyaman dan aman untuk mencegah cidera dan infeksi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi

2)    Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas

3)    Ajarkan pengunaan alat bantu jika diperlukan (mis. Tongkat, kruk, kursi roda)

4)    Latihan mengosongkan bladder

5)    Latihan ROM aktif dan pasif

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu

 

20. Manajemen Efek Samping Obat (I.14505)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola efek samping yang tidak diharapkan dari pemberian agen farmakologi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat

2)    Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi ginjal menurun, dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)

b.    Terapeutik

1)    Hentikan pemberian obat

2)    Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO

3)    Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping obat, sesuai kebutuhan

c.     Edukasi

1)    Jelaska proses terjadinya efek samping obat

2)    Anjurkan menghentikan konsumsi obat

3)    Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat

d.    Kolaborasi

1)    Konsultasikan pemberian medikasi untuk penaganan efek samping obat

 

21. Manajemen Kenyamanan Lingkungan (I.08237)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan lingkungan yang optimal

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruangan, kebersihan)

2)    Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. Tanda tanda iritasi, atau luka tekan)

b.    Terapeutik

1)    Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan kelingkungan baru

2)    Letakan bel pada tempat yang mudah dijangkau

3)    Sediakan ruangan yang ntenang dan mendukung

4)    Jadwalkan kegiatan sosialisasi dan kunjungan

5)    Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. Atur suhu, selimut, kebersihan)

6)    Atur posisi yang nyaman (mis. Topang dengan bantal, jaga sendi dengan pergerakan)

7)    Hindari paparan kulit terhadap iritasi (mis. Feses, urine)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan manajemen lingkungan

2)    Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera

 

22. Manajemen Mood (I.09289)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan dan perawatan gangguan mood (keadaan emosional yang bersifat sementara)

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi mood (mis. Tanda, gejala, riwayat penyakit)

2)    Identifikasi resiko keselamatan diri atau orang lain

3)    Monitor fungsi kognitif (mis. Konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)

4)    Monitor tingkat aktivitas dan tingkat stimulasi lingkungan

b.    Terapeutik

1)    Fungsi pengisian kuisioner self-report (mis. Beck depression inventory, skala status fungsional)

2)    Berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan dengan cara yang tepat (mis. Sanfsack, terapi seni, aktivitas fisik)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tentang gangguan mood dan penagananya

2)    Anjurkan berperan aktif dalam pengobatan dan rehabilitasi

3)    Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis. Resiko keselamatan, deficit perawatan diri, sosial)

4)    Ajarkan mengenali pemicu gangguan mood secara mandiri (mis. Situasi stress, masalah fisik)

5)    Ajarkan monitor mood secara mandiri (mis. Sekala tingkat 1-10, membuat jurnal)

6)    Ajarkan kemampuan koping dan penyelesaian masalah baru

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

2)    Rujuk untuk psikoterapi (mis. Prilaku, hubungan interpersonal, keluarga, kelompok)

 

23. Manajemen Stres (I.09293)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola tingkat stress dengan tujuan meningkatkan fungsi individual

 

Tindakan

a.    Obseervasi

1)    Identifikasi tingkat stress

2)    Identifikasi stressor

b.    Terapeutik

1)    Lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur)

2)    Lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu

3)    Pahami reaksi marah terhadap stressor

4)    Bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah

5)    Berikan kesempatan untuk menenangkan diri

6)    Pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staf

7)    Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energi

8)    Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spiritual

9)    Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resistensi tubuh terhadap stress

10) Hindari makanan yang mengandung kafeein, garam, dan lemak

c.     Edukasi

1)    Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stress

2)    Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negoisasi atau mengatakan “tidak”

3)    Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaikan

4)    Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan Kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu

5)    Anjurkan mengunakan Teknik menurunkan sters yang sesuai untuk diterapkan dirumah sakit maupun pada situasi lainya

6)    Anjurkan Teknik menurubkan stress (mis. Latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imanjinasi terbimbing, terapi sentuhan, terapi murottal, terapi music, terapi humor, terapi tertawa, meditasi)

 

24. Manajemen Terapi Radiasi (I.08240)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor efek samping dan efek toksik terapi

2)    Monitor perubahan integritas kulit

3)    Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahanrasa, esophagitis, dan diare

4)    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan

b.    Terapeutik

1)    Berikan perawatan kulit

2)    Batasi kunjungan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur terapi radiasi

2)    Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan

3)    Jelaskan protocol proteksi kepada pasien, keluarga dan pengunjung

4)    Anjurkan membersihkan mulut dengan alat pembersih gigi

5)    Anjurkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

6)    Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahatdan membatasi aktivitas

7)    Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. Menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci tangan)

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian obat untukmengendalikan efek samping (mis. antiemetik)

 

25. Pemantauan Nyeri (I.08242)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi factor pencetus dan Pereda nyeri

2)    Monitor kualitas nyari (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas remas, ditimpa beban berat)

3)    Monitor lokasi dan penyebaran nyeri

4)    Monitor intensitas nyeri dengan mengunakan sekala

5)    Monitor durasi dan frekuensi nyeri

b.    Terapeutik

1)    Atur interfal waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2)    Dokumentasikan hasil pemantauan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2)    Informasikan hasil pemantauan

 

26. Pemberian Analgesik (I.08243)

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, Pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

2)    Identifikasi riwayat alergi obat

3)    Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotoka, non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

4)    Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah pembeian analgesic

5)    Monitor efektifitas analgesic

b.    Terapeutik

1)    Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu

2)    Pertimbangkan pengunaan infus kontiniu atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar dalam serum

3)    Tetapkan target efektivitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien

4)    Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi

2)    Kolaborasi pemberian obat dan cairan preanestesik, sesuai indikasi

3)    Konsultasikan hasil diagnostic dan laboratorium, berdasarkan status Kesehatan dan rencana operasi

4)    Kolaborasi pemberrian obat dan atau cairan tambahan untuk menjaga homeostatis fisiologis, jia perlu

 

27. Pemberian Obat Intravena (I.02065)

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter intravena

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

2)    Verifikasi order obat sesuai denganj indikasi

3)    Periksa tanggal kadaluarsa obat

4)    Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu

5)    Monitor efek terapeutik obat

6)    Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

b.    Terapeutik

1)    Lakukan prinsip enam benar obat (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)

2)    Pastikan ketepatan dan ke patenan kateter IV

3)    Campurkan obat kedalam kantung, botol, atau buret sesuai dengan kebutuhan

4)    Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat

5)    Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada waktu cairan IV

6)    Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum pemberian

2)    Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

 

28. Pemberian Obat Oral (I.03128)

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi melalui mulut untuk mendapatkan efek local atau sistemik

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat (mis. Gangguan menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, preistaltik menurun, program puasa)

2)    Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3)    Periksa tanggal kadaluarsa obat

4)    Monitor efek terapeutik obat

5)    Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat

6)    Monitor resiko aspirasi jika perlu

b.    Terapeutik

1)    Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)

2)    Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan

3)    Campurkan obat dengan sirup, jika perlu

4)    Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien

c.     Edukasi

1)    elaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum pembarian

2)    Anjurkan tidak menelan obat sublingual

3)    Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut

4)    Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

 

29. Pemberian Obat (I.02062)

Definisi

Mempersiapkan, memberi dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologi yang diprogramkan

 

Tindaklln

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemingkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

2)    Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3)    Periksa tanggal kadaluarsa obat

4)    Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu

5)    Monitor efek terapeutik obat

6)    Monitor efek samping toksisitas dan interaksi obat

b.    Terapeuitk

1)    Perhatikanprosedur pemberian obatyang aman dan akurat

2)    Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi atau mengelola obat

3)    Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)

4)    Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar

5)    Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa

6)    Fasilitasi minum obat

7)    Tanda tangani pemberian narkotika sesuai protocol

8)    Dokumentasikan pemberian obat dan respon terhadap obat

c.     Edukasi

1)    Jelaskan jenis obat alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian

2)    Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

 

30. Pemberian Obat Topikal (I.14533)

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi kepermukaan kulit

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

2)    Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

3)    Periksa tanggal kadaluarsa obat

4)    Monitor efek terapeutik obat

5)    Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat

b.    Terapeutik

1)    Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu rute, dokumentasi)

2)    Cuci tangan dan pasang sarung tangan

3)    Berikan privasi

4)    Bersihkan kulit

5)    Oleskan obat topical pada kulit atau selaput lender yang utuh (kecuali pengunaan obat untuk mengobati lesi)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapakan dan efek samping sebelum pemberian

2)    Ajarkan pasien dan keluarga tentang pemberian obat secara mandiri

 

31. Pengaturan Posisi (I.01019)

Definisi

Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan Kesehatan fisiologis atau psikologis

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor status oksigenasisebelum dan sesudah mengubah posisi

2)    Monitor alat traksi agar selalu tepat

b.    Terapeutik

1)    Tepatkan pada matras/tepat tidur terapeutik yang tepat

2)    Tempatkan pada posisi yang terapeutik

3)    Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan

4)    Tempatkan bel atau lampupangilan dalam jangkauan

5)    Sediakan matras yang kokoh/padat

6)    Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi

7)    Ataur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi fowler)

8)    Atur posisi yang meningkatkan drainage

9)    Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

10) Immobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat

11) Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat

12) Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas level jantung

13) Tinggikan tempat tidur bagian kepala

14) Berikan bantal yang tepat pada leher

15) Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal dibawah leher dan skrotum)

16) Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. Tengkurep/good lung down)

17) Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

18) Motifasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai dengan kebutuhan

19) Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

20) Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi

21) Hindari posisi yang menimbulkan keteganggan pada luka

22) Minimalkan gesekan dan tarikan saat menginah posisi

23) Ubah posisi setiap 2 jam

24) Ubah posisi dengan Teknik log roll

25) Pertahankan posisi dan integritas traksi

c.     Edukasi

1)    Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

2)    Ajarkan cara mengunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi

 

32. Perawatan Amputasi (I.14557)

Definisi

Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi bagian tubuh

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor adanya edema pada stump

2)    Monitor nyeri phantom pada tungkai (mis. Rasa terbakar, kram, berdenyut rasa remuk, atau kesemutan)

3)    Monitor prosthesis secara teratur (mis. Stabilitas, kemudahan pergerakan, efesiensi energi, tampilan saat berjalan)

4)    Monitor penyembuhan luka pada area insisi

5)    Monitor masalah psikologis (mis. Depresi, kecemasan)

6)    Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis. Rumah dan mobil)

7)    Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan

b.    Terapeutik

1)    Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan amputasi, jika memungkinkan

2)    Fasilitasi pengunaan martas/Kasur pengurang tekanan

3)    Posisikan stump (punting/bagian ujung yang diamputasi) pada kesejajaran tubuh yang vaskuler

4)    Hindari menganti balutan stump segera setelah oprasi selama tidak ada rembesan

5)    Hindari meletakan stump pada posisi mengantung untuk menurunkan edema dan stasis tanda infeksi

6)    Balut stump sesuai kebutuhan

7)    Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar sesuai prosthesis

8)    Lakukan Pereda nyeri non faramologis (mis. TENS, phonophoresis, pemijatan)

9)    Fasiltasi menghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh

10) Motivasi merawat stump secara mandiri

11) Diskusikan tujuan jangka Panjang program rehabilitasi (mis. Berjalan tanpa alat pendukung)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah pembedahan dan dapat dipicu oleh tekanan pada area lain

2)    Anjurkan menhindari duduk dalam waktu lama

3)    Ajarkan latihan pascaoprasi (mis. Latihan rentan gerak, latihan napas, dan miring kiri kanan)

4)    Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari rumah sakit

5)    Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan kefasilitas layanan Kesehatan (mis. Sakit kronis, kerusakan kulit, kesemutan, denyut nadi tidak teraba, suhu kulit yang dingin)

6)    Ajarkan merawat dan mengunakan prosthesis

d.    Kolaborasi

1)    Rujuk kelayanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prosthesis

 

33. Promosi Koping (I.09312)

Definisi

Meningkatkan upaya kognitif dan prilaku untuk menilai dan merespon stressor atau kemampuan mengunakan sumber sumber yang ada

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai dengan tujuan

2)    Identifikasi kemampuan yang dimiliki

3)    Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan

4)    Identifikasi pemahaman proses penyakit

5)    Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan

6)    Identifikasi metode penyelesaian masalah

7)    Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan social

b.    Terapeutik

1)    Diskusikan perubahan peran yang dialami

2)    Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkian

3)    Diskusikan alas an mengkritik diri sendiri

4)    Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi prilaku sendiri

5)    Diskusikan konsekuensi tidak mengunakkan rasa bersalah dan rasa malu

6)    Diskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri

7)    Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan

8)    Berikan pilihan realistic mengenai aspek aspek tertentu dalam perawatan

9)    Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis

10) Tinjau Kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan

11) Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dalam tekanan

12) Motofasi terlibat dalam kegiatan social

13) Motifasi mengidentifikasi system pendukung yang tersedia

14) Damping saat berduka (mis. Penyakit kronis, kecacatan)

15) Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama

16) Dukung pengunaan mekanisme pertahanan yang tepat

17) Kurangi ransangan lingkungan yang mengancap

c.     Edukasi

1)    Anjurkan menjalani hubungan yang memiliki kepentinagn dan tujuan sama

2)    Anjurkan pengunaan spiritual, jika perlu

3)    Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

4)    Anjurkan keluarga terlibat

5)    Anjurka membuat tujuan lebih spesifik

6)    Lihat cara memesahkan masalah secara konstruiktif

7)    Latihan mengunakan Teknik relaksasi

8)    Latihan keterampilan social, sesuai kebutuhan

9)    Latihan mengembangjkan penilaian obyektif

 

34. Teknik Distraksi (I.08247)

Definisi

Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negative terhadap sensasi yang tidak diinginkan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi pilihan Teknik distaksi yang diinginkan

b.    Terapeutik

1)    Gunakan Teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyayi)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan manfaat dari jenis distraksi bagi panca indra (mis. Music, penghitungan, televisi, membaca)

2)    Anjurkan mengunakan Teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan

3)    Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenagkan

4)    Anjurkan berlatih Teknik distraksi

 

35. Teknik Imajinasi Terbimbing (I.08247)

Definisi

Membentuk imajinasi dengan mengunakan semua indra melalui proses kognitif dengan mengubah obyek, tempat, pristiwa, atau situasi untuk meningkatkan relaksasi, meningkatkan kenyamanan dan meredakan nyeri

 

Tindakan

a.    Onservasi

1)    Identifikasi masalah yang dialami

2)    Monitor respon perubahan emosional

b.    Terapeutik

1)    Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman

c.     Edukasi

1)    Anjurkan membayangkan suatu tempatyang sangat menyenangkan yang pernah atau yang ingin dikunjungi (mis. Gunung, pantai)

2)    Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat, Bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman

 

36. Terapi Akupreseur (I.06209)

Definisi

Mengunakan Teknik penekanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri, meningkatkan relaksasi, mencegah atau mengurangi mual

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa kontraindikasi (mis. Kontusio, jaringan perut, infeksi, penyakit jantung, dan anak kecil)

2)    Periksa tingkat kenyamanan psikologis dengan sentuhan

3)    Periksa tempat yang sensitive untuk dilakukan penekanan dengan jari

4)    Identifikasi hasil yang ingin dicapai

b.    Terapeutik

1)    Tentukan titik akupuntur sesuai dengan hasil yang dicapai

2)    Perhatikan isyarat verbal atau nonverbal untuk menentukan lokasi yang diinginkan

3)    Ransang titik akupresure dengan jari atau ibu jari dengan kekuatan tekanan yang memadai

4)    Tekan jari atau pergelangan tangan untuk mengurangi mual

5)    Tekan bagian otot yang tegang hingga rileks atau nyeri menurun, sekitar 15-20 menit

6)    Lakukan penekanan pada kedua ekstremitas

7)    Lakukan aku pressure setiap hari dalam satu pekan pertama untuk mengatasi nyeri

8)    Telaah referensi untuk menyesuaikan terapi dengan etiologi, lokasi, dan gejala, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Anjurkan untuk rileks

2)    Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan aku pressure secara mandiri

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi

 

37. Terapi Akupuntur (I.06210)

Definisi

Mengunakan metode penusukanjarum pada titik titik tertentu yang tepat di permukaan tubuh

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa riwayat Kesehatan dan pengkajian fidik, sesuai kebutuhan

2)    Periksa adanya resiko akupuntur

b.    Terapeutik

1)    Perhatikan prosedur keselamatan pasien (mis. Cuci tangan, persiapan kulit, persiapan lingkungan kerja, persiapan alat, kadaluarsa jarum, manajemen sampah, manajemen daerah)

2)    Berikan posisi yang sesuai dan buka area yang akan diterapi

3)    Tentukan titik akupuntur

4)    Lakukan akupuntur sesuai dengan indikasi (lokasi, ukuran jarum, jumlah jarum yang dihunakan)

5)    Lakukan manajemen efek samping akupuntur (mis. Nyeri, hematom, pingsan, jarum yang rusak, bengkok, tertancap, infeksi)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur akupuntur, indikasi, kontra indikasi, dan kemungkinan efek samping

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi

 

38. Terapi Bantuan Hewan (I.09317)

Definisi

Mengunakan hemwan untuk stimulasi pemulihan Kesehatan, pengalihan perhatian dan relaksasi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi penerimaan pasien terhadap hewan sebagai agen

2)    Identifikasi adanya alergi pada hewan

b.    Terapeutik

1)    Tentukan standar untuk skrining, pelatihan, dan perawatan hewan dalam program terapi

2)    Ikuti peraturan dinas Kesehatan tentang pengunaan hewan sebagai agen terapai

3)    Buat pedoman atau protocol yang menguraikan respon terhadap trauma atau cedera akibat kontak dengan hewan

4)    Siapkan pilihan pilihan hewan (mis. Anjing, kucing, kuda, ular, kura kura, burung)

5)    Fasilitasi pasien memegang, membelai, menonton dan mencurahkan emosi kepada hewan

6)    Motivasi bermain dengan hewan terapi

7)    Motivasi memberi makan atau merawat hewan

8)    Berikan kesempatan untuk mengenang dan berbagi tentang pengalaman merawat hewan pliharaan/hewan lainya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan alas an memiliki hewan

 

39. Terapi Humor (I.09321)

Definisi

Mengunakan humor untuk memudahkan membagun hubungan, mengurangi keteganggan dan kemerahan, atau mengatasi perasaan menyakitkan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi jenis humor yang diinginkan

2)    Identifikasi tanggapan khas pasien terhadap humor (mis. Tertawa atau tersenyum)

3)    Identifikasi situasi dan kondisi untuk mengunakan humor

4)    Monitor respon dan hentikan strategi humor jika tidak efektif

b.    Terapeutik

1)    Hindari konten yang sensitive

2)    Tunjukan menghargai humor yang dilakukan

3)    Tanggapi secara positif upaya humor yang dilakukan

c.     Edukasi

1)    Diskusikan keuntungan tertawa

2)    Anjurkan mengunakan media terapi humor (mis. Permainan lucu, kartun, lelucon, buku)

 

40. Terapi Murattal (I.08249)

Definisi

Menggunakan media al-quran (baik dengan mendegarkan atau membaca) untuk membantu meningkatkan yang spesifik dalam tubuh baik secara fisiologi maupun psikologi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi aspek yang akan diubah atau dipertahankan (mis. Sikap, fisiologi, psikologi)

2)    Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam terapi (mis. Stimulasi, relaksasi, konsentrasi, pengurangan nyeri)

3)    Identifikasi jenis terapi yang digunakan berdasarkan keadaan dan kemampuan pasien (mendegarkan atau membaca al-quran)

4)    Identifikasi media yang dipergunakan (mis. Speaker, earphone, handphone)

5)    Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuai dengan kondisi pasien

6)    Monitor perubahan yang difokuskan

b.    Terapeutik

1)    Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang nyaman

2)    Batasi ransangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. Lampu, suara, pengunjung, pangilan telepon)

3)    Yakinkan volume yang digunakan sesuai dengan keinginan pasien

4)    Putar rekaman yang telah ditetapkan

5)    Damping selama membaca al-quran

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan manfaat terapi

2)    Ajarkan memusatkan perhatian/pikiran pada lantunan ayat al-quran

 

41. Terapi Musik (I.08250)

Definisi

Mengunakan music untuk membantu mengubah prilaku, perasaan atau fisiologis tubuh

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi perubahan prilaku atau fisiologis yang akan dicapai (mis. Relaksasi, stimulasi, konsentrasi, pengurangan rasa sakit)

2)    Identifikasi minat terhadap music

3)    Identifikasi music yang disukai

b.    Terapeutik

1)    Pilih music yang disukai

2)    Posisikan dalam posisi yang nyaman

3)    Batasi ransangan eksternal selama terapi dilakukan (mis. Lampu, suara, pengunjung, pangilan telepon)

4)    Sediakan peralatan terapi music

5)    Atur volume suara yang sesuai

6)    Berikan terapi music yang sesuai

7)    Hindari pemberian terapi music dalam dalam waktu yang lama

8)    Hindari pemberian terapi music saat cedera kepala akut

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music

2)    Anjurkan rilkes selama mendengarkan music

 

42. Terapi Pemijatan (I.08251)

Definisi

Memeberikan stimulasi kulit dan jaringan dengan berbagai Teknik Gerakan dan tekanan tangan untuk meredakan nyeri, meningkatkan relaksasi, memperbaiki sirkulasi, dan atau stimulasi pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kontraindikasi terapi pemijatan (mis. Penurunan trombosit, gangguan integritas kulit, deep vein thrombosis, area lesi, kemerahan atau radang, tumor, dan hipersensitivitas terhadap sentuhan

2)    Identifikasi kesediaan dan penerimaan dilakukan pemijatan

3)    Monitor respons terhadap pemijatan

b.    Therapeutic

1)    Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan

2)    Pilih area tubuh yang akan dipijat

3)    Cuci tangan dengan air hangat

4)    Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman dan privasi

5)    Buku area yang akan dipijat, sesuai kebutuhan

6)    Tutup area yang tidak terpajan (mis. Dengan selimut, seprai, handuk mandi)

7)    Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi gesekan (perhatikan kontaindikasi penggunaan lotion atau minyak tertentu pada tiap individu)

8)    Lakukan pemijatan secara perlahan

9)    Laukan pemijatan dengan Teknik yang tepat

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur terapi

2)    Anjurkan rileks selama pemijatan

3)    Anjurkan beristirahat setelah pemijatan

 

43. Terapi Sentuhan (I.09330)

Definisi

Mengunakan tangan ke tubuh atau bagian tubuh tertentu untuk memfokuskan, mengarahkan, dan memodulasi medan energi dalam upaya penyembuhan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi keinginan melakukan intervensi

2)    Identifikasi tujuan dari terapi sentuhan yang diinginkan

3)    Monitor respon relaksasi dan perubahan lain yang diharapkan

b.    Terapeutik

1)    Ciptakan lingkungan yang nyaman tanpa distraksi

2)    Posisikan duduk atau terlentang dengan nyaman

3)    Fokuskan diri pada kekuatan batin

4)    Focus pada niat untuk memudahkan penyembuhan

5)    Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energi pasien terbuka dan seimbang

6)    Letakan telapak tangan menghadap 0pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh

7)    Focus pada niat memfasilitasi kesimetrisan dan penyembuhan di area yang terganggu

8)    Gerakan tangan perlahan dan terus sebanyak mungkin, mulai dari kepala hingga kaki

9)    Gerakan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energi pasien

10) Perhatikan keseluruhan pola aliran energi, terutama srea yang mengalami gangguan, yang mungkin dirasakan melalui tangan (mis. Perubahan suhu, kesemutan atau perasaan Gerakan halus lainnya)

c.     Edukasi

1)    Anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan

 

44. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Definisi

Memberikan stimulasi pada kulit dan jaringan dibawahnya dengan arus listrik bertegangan rendah dan terkendali.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi area stimulasi

2)    Monitor iritasi kulit di lokasi elektroda setiap 12 jam

b.    Terapeutik

1)    Pastikan baterei peraslatan TENS penuh

2)    Hindari penggunaan TENS pada pasien dengan alat pacu jantung

3)    Gunakan elektroda seklai pakai

4)    Pasangkan kabel ke eletroda dan unit TENS tersambung dengan baik

5)    Tentukan dan atur amplitude terapeutik, laju dan lebar nadi

6)    Hentikan penggunaan jika tidak dapat ditoleransi

7)    Sesuaikan tempat dan lokasi untuk emncapai respon yang diingikan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur TENS pada pasien dan keluarga

2)    Informasikan sensai yang dirasakan saat unit TENS diaktifkan

 

 

 

 

45. Yoga (I.08253)

Definisi

Memberikan stimulasi peningkatan Kesehatan, kenyamanan dan relaksasi melalui serangkain Teknik napas dan Gerakan Gerakan tertentu.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi toleransi terhadap latihan

2)    Identifikasi jenis latihan dan Gerakan yoga, sesuai kebutuhan

3)    Periksa tanda vital sebelum dan sesuadah latihan

b.    Terapeutik

1)    Lakukan Gerakan Gerakan yoga (mis. Bidalasana/cat stretch, janu sirsana, lying twist, nadi shodan)

2)    Atur frekuensi melakukan yoga sesuai kemampuan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan alas an

2)    Anjurkan melakukan yoga secara berkelompok 5-8 orang

3)    Demonstrasikan Gerakan Gerakan yoga