DIAGNOSA GANGGUAN ELIMINASI URIN ( KODE : D.0040 )

 

A. DIAGNOSA

1. Definisi

Disfungsi eliminasi urin

 

2. Penyebab :

a.    Penurunan kapasitas kandung kemih

b.    Iritasi kandung kemih

c.     Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda gangguan kandung kemih

d.    Efektindakan medis dan diagnostic (mis: operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi dan obat obatan)

e.    Kelemahan otot pelvis

f.     Ketidakmampuan mengakses toilet (mis: immobilisasi)

g.    Hambatan lingkingan

h.    Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi

i.      Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis: anomaly saluran kemih kongenital)

j.     Imaturitas (pada anak usia < 3 thn)

 

3. Gejala dan tanda mayor

 

Subjektif	Objektif
1. Desakan berkemih (urgensi) 2. Urin menetes ( dribbling) 3. Sering buang air kecil 4. Nokturia 5. Mengompol 6. Enuresis	1. Distensi kandung kemih 2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 3. Volume residu urin meningkat

 

4. Gejala dan tanda minor

Subjektif	Objektif
(tidak tersedia)	(tidak tersedia)

 

5. Kondisi klinis terkait

a.    Infeksi ginjal dan saluran kemih

b.    Hiperglikemia

c.     Trauma

d.    Kanker

e.    Cidera/tumor/infeksi medulla spinalis

f.     Neuropati diabetikum

g.    Neuropati alkoholik

h.    Stroke

i.      Parkinson

j.     Skelori multiple

k.    Obat alpha adenergik

 

B. Luaran

1.    Definisi

Pengosongan kandung kemih yang lengkap

 

Luaran	Ekspektasi	Kriteria hasil	ekspektasi
Luaran utama Eliminasi urin L.04034	Meningkat	Sensasi berkemih	Meningkat
	Menurun	Desakan berkemih (urgensi)	Menurun
		Distensi kandung kemih
		Berkemih tidak tuntas (hestitancy)
		Volume residu urine
		Urine menetes (dribbling)
		Nokturia
		Mengompol
		Enuresis
		Dysuria
		Auria
	Membaik	Frekuensi BAK	Membaik
		Karakteristik urine
Luaran pendukung Kontinensia urine L.04036	Meningkat	Kemampuan berkemih	Meningkat
	Menurun	Nokturia	Menurun
		Residu volume urin setelah berkemih
		Distensi kandung kemih
		Dribbling
		Hesitancy
		Enuresis
		Verbalisasi pengeluaran urine
	Membaik	Frekuensi berkemih	Membaik
		Sensasi berkemih
Kontrol gejala L.1412	Meningkat	Kemampuan memonitor munculnya gejala secara mandiri	Meningkat
		Kemampuan monitor lama bertahanya gejala
		Kemampuan monitor keparahan gejala
		Kemampuan monitor frekuensi gejala
		Kemampuan monitor variasi gejala
		Kemampuan melakukan tindakan pencegahan
		Kemampuan melakukan tindakan mengurangi gejala
		Mendapatkan perawatan kesehatan saat gejala bahaya muncul
		Kemampuan mengunakan sumber sumber daya yang tersedia
		Mencata hasil pemantauan gejala
		Kemampuan melaporkan gejala
Status neurologis L.06053	Meningkat	Tingkat kesadaran	Meningkat
		Reaksi pupil
		Orientasi kognitif
		Status kognitif
		Control motoric pusat
		Fungsi sensorik kranial
		Fungsi sensorik spinal
		Fungsi motoric kranial
		Fungsi motoric spinal
		Fungsi otonom
		Komunikasi
	Menurun	Sakit kepala	Menurun
		Frekuensi kejang
		Hipertemia
		Diaphoresis
		Pucat
		Kongesti konjungtiva
		Kongesti nasal
		Parastesia
		Sensai logam dimulut
		Syndrome horner
		Pandangan kabur
		Penile erection
	Membaik	Tekanan darah sistolik	Membaik
		Frekuensi nadi
		Ukuran pupil
		Gerakan mata
		Pola napas
		Pola istirahat tidur
		Frekuensi napas
		Denyut jantung apical
		Denyut nadi radialis
		Reflek pilomotorik
Tingkat infeksi L.14137	Meningkat	Kebersihan tangan	Meningkat
		Kebersihan badan
		Nafsu makan
	Menurun	Demam	Menurun
		Kemerahan
		Nyeri
		Bengkak
		Vesikel
		Cairan berbau busuk
		Sputum berwarna hijau
		Drainase purulent
		Pyuria
		Periode malaise
		Periode mengigil
		Letargi
	Membaik	Kadar sel darah putih	Membaik
		Culture darah
		Culture urine
		Kulture are luka
		Culture feses
		Culture sputum
		Kadar sel darah putih

 

C.    Intervensi utama

1.    Dukungan perawatan diri: BAB/BAK (I.11349)

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan air besar (BAB)

 

Tindakan:

a.    Observasi

1)    Identifikasi kebiasaan BAK dan BAB sesuai dengan usia

2)    Monitor integritas kulit pasien

b.    Terapeutik

1)    Buka pakaian yang diperlukan untuk mempermudah eliminasi

2)    Dukung pengunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten

3)    Jaga privasi selama eliminasi

4)    Ganti pakaian pasien setelah elimnasi

5)    Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan, jika perlu

6)    Latih BAB/BAK sesuai jadwal, jika perlu

7)    Sediakan alat bantu (mis: kateter eksternal, urinal)

c.     Edukasi

1)    Anjurkan BAB/BAK secara rutin

2)    ]Anjurkan kekamar mandi/toilet, jika perlu

 

2.    Manajeman elimnasi urine (I.01014)

Definisi

Mengidentifikasi dan megelola gangguan pola eliminasi urine

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi gejala dan retensi atau inkontinensia urin

2)    Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine

3)    Monitor eliminasi urine (mis: frekuensis, konsistensi, aroma, volume dan warna)

b.    Terapeutik

1)    Catat waktu waktu haluran berkemih

2)    Batasi asupan cairan, jika perlu

3)    Ambil sampel urin tengah (midstream) atau culture

c.     Edukasi

1)    Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

2)    Ajar mengukur asupan cairan dan haluaran urine

3)    Ajarkan mengambil specimen urine midstream

4)    Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih

5)    Ajarkan terapi modalitas penguatan otot otot panggul/berkemih

6)    Anjurkan minum yang sukup bila tidak ada kontraindikasi

7)    Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian obat supositoria, jika perlu

 

D.   Intervensi pendukung

1.    Dukungan kepatuhan program pengobatan (I.12361)

Definisi

Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

b.    Terapeutik

1)    Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik

2)    Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program pengobatan

3)    Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan

4)    Diskusikan hal hal yang dapat mendukung atau menghambat jalanya program pengobatan

5)    Libatkan keluarga untuk mendukung program

c.     Edukasi

1)    Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

2)    Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur dalam menjalani program pengobatan

3)    Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama enjalani program pengobatan

4)    Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi kepelayanan kesehatan terdekat, jika perlu

 

2.    Edukasi berat badan efektif (I.12365)

Definisi

Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan media edukasi

2)    Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

3)    Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya

c.     Edukasi

1)    Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan

2)    Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan

3)    Jelaskan resiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)

4)    Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta factor genetic yang mempengaruhi berat badan

5)    Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif

 

3.    Edukasi toilet training (I.12458)

Definisi

Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan materi dan pendidikan Kesehatan

2)    Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai dengan kesepakatan

3)    Berikan kesempatan untuk bertanya

4)    Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses

c.     Edukasi

1)    Jelaskan kesempatan bagi anak mengamati selama proses toileting

2)    Jelaskan informasi terkait yang dibutuh kan orang tua

3)    Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri

4)    Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatandan dan proses latihan toilet

5)    Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak

6)    Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri

7)    Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial

8)    Ajarkan strategi untuk latihan toilet

9)    Ajarkan cara mengajak anak ketoilet

 

4.    Irigasi kandung kemih (I.04145)

Definisi

Membersihkan atau membilas kandung kemih untuk mencegah bekuan darah, pemberian obat, hematuria dan mengeluarkan benda asing dari kandung kemih

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor keseimbangan cairan

2)    Periksa aktivitas dan mobilitas (mis: psisi kateter, lipatan kateter)

3)    Identifikasi kateter yang akan digunakan adalah three ways

4)    Identifikasi pasien merawat kateter

5)    Identifikasi order oabt irigasi kandung kemih Kembali

6)    Monitor cairan irigasi yang keluar (mis: bekuan darah, benda asing lainya)

7)    Monitor respon pasien selama dan setelah irigasi kandung kemih

8)    Monitor hasil elektrolit darah

9)    Monitor jumlah cairan intake dan output pada kartu cairan/irigasi

b.    Terapeutik

1)    Gunakan cairan isotonis untuk irigasi kandung kemih

2)    Jaga privasi

3)    Kosongkan kantung urine

4)    Gunakan alat pelindung diri

5)    Lakukan standar oprasional prosedur dengan teknik aseptic

6)    Persiapkan alat alat yang akan digunakan dengan mempertahankan kesterilan

7)    Siaokan cairan irigasi sesuai kebutuhan

8)    Buka dan disinfeksi akses port kateter dengan swab alcohol

9)    Hubungkan set cairan irigasi ke kateter urine

10) Atur tetesan cairan irigasi sesuai kebutuhan

11) Pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter, kandung kemih dan keluar ke kantung urine

12) Berikan posisi nyaman

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur irigasi kandung kemih

2)    Anjurka melapor jika mengalami keluhan nyeri saat BAK, urine merah dan tidak dapat BAK

 

5.    Kateterisasi urine (I.04148)

Definisi

Memasukan selang kateter urine kedalam kandung kemih

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa kondisi pasien (mis: kesadaran, tanda tanda vital, daerah perianal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine, reflek berkemih)

 

b.    Terapeutik

1)    Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruang Tindakan

2)    Siapkan pasien, bebaskan pakaian bagian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki laki)

3)    Pasang sarung tangan

4)    Bersihkan daearah perianal atau preposium dengan cairan NAcl atau aquades

5)    Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic

6)    Sambungkan kateter urine dengan urine bag

7)    Isi balon dengan NaCL 0,9% sesuai anjuran pabrik

8)    Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha

9)    Pastikan kandung urine ditempatkan lebih rendah dari kantung kemih

10) Berikan label waktu pemasangan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

2)    Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

 

6.    Konsultasi (I.12461)

Definisi

Memberikan pertimbangan untukmemecahkan masalah keperawatan dan Kesehatan yang dialami pasien, keluarga , kelompok atau komunitas

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi tujuan konsultasi

2)    Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi

3)    Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat

4)    Identifikasi model konsultasi yang sesuai

5)    Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi

2)    Berikan tanggapan secara professional terhadap penerimaan atau penolakan ide

3)    Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien

2)    Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga

3)    Jelaskan keuntungan dan kerugian masing masing solusi

4)    Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

 

7.    Latihan Otot Panggul (I.07215)

Definisi

Mengajarkan kemampuan menguatkan otot otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan ejakulasi dini

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor pengeluaran urine

b.    Terapeutik

1)    Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar

c.     Edukasi

1)    Anjurkan berbaring

2)    Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul

3)    Anjurkan menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali dilakukan 3-4 kali sehari

4)    Ajarkan mengontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAKselama 5 detik kemudian di kendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 deitik

5)    Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK seminggu sekali

6)    Anjurkan latihan selama 6-12 minggu

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu

 

8.    Manajemen Cairan (I.03098)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidak seimbangan cairan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

2)    Monitor berat badan harian

3)    Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis

4)    Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)

5)    Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP,PCWP, jika tersedia)

b.    Terapeutik

1)    Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

2)    Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

3)    Berikan cairan intravena, jika perlu

c.     Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

 

9.    Manajemen hemodialisis ( I.03112)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola proses pembersihan darah dari zat – zat sampah melalui penyaringan di luar tubuh

 

Tindakan

a.     Observasi

1)    Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis

2)    Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. Tanda – tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin)

3)    Monitor tanda vital, tanda – tanda perdarahan, respons selama dialysis

4)    Monitor tanda – tanda vital pasca hemodialisis

b.    Terapeutik

1)    Siapkan peralatan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood line hemodialisis) lakukan prosedur disalisis dengan prinsip aseptiik

2)    Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan

3)    Atasi hipotensi selama proses dialysis

4)    Hentikam hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayankan (mis. Syok)

5)    Ambil sample darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tentang prosedur hemodialisis

2)    Ajarkam pembatasan cairan, penganganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD

d.    Kolaborasi

e.    Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi

 

 

 

10. Manajemen Nesfrotomi ( I 04156)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dan nefron ginjal

 

Tindakan

a.    Obeservasi

1)    Monitor kepatenan selang

2)    Monitor komplikasi pemasangan nefrostomi (mis. Peradarahan, infeksi dan tanda abnormalitas nefrostomi (mis. Tidak ada urine, nyeri asbdomen)

3)    Monitor hasil pemeriksaan lanoratorium (mis. Fungsi ginjal dan elektrolit

4)    Monitor intake dan output cairan harian

b.    Teraputik

1)    Rawat daerah insersi sesuai prosedur

2)    Lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu

3)    Kosongkan kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tanda – tanda obstruksi nefrostomi, perdarahan dan infeksi

2)    Ajarkan pasienn dan keluarga cara mengukur intake dan output cairan 

 

11. Manajemen Nyeri (I. 08238)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi lokasi, karateristik durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2)    Identifikasi skala nyeri

3)    Indentifikasi respons nyeri non verbal

4)    Indentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

5)    Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6)    Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7)    Indentifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup

8)    Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9)    monitor efek samping penggunaan analgetic

 

 

b.    Terapeutik

1)    berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupuntur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

2)    control lingkungan yang meperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3)    fasilitasi istirahat dan tidur

4)    pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

c.     Edukasi

1)    Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

2)    Jelaskan strategi meredakan nyeri

3)    Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4)    Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat

5)    Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d.    Kolaborasi

Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu

 

12. Manajemen prolapsus uteri

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan serviks uteri atau seluruh bagian uterus pada kanalis vagina

a.    Observasi

1)    Identifikasi riwayat Kesehatan oorgan reproduksi

2)    Identifikasi riwayat kontraindikasi terapi pesarium (mis. Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak patuh, endometriosis)

3)    Perikasa bagian uterus yang keluar melalui vagina

4)    Monitor tanda – tanda vital

b.    Terapeutik

1)    Berikan latihan otot panggul

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan/ pembedahan

2)    Jelaskan persiapan prosedur dan pasca pemasangan pesarium dan pembedahan

3)    Jelaskan pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu

2)    Kolaborasi Tindakan pembedahan (mis. Vetrofikasi, histerktomi vagina, kolpektomi, operasi Manchester), jika perlu

 

13. Pemantauan Cairan

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisisdata terkait pengaturan dan keseimbangan cairan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

2)    Monitor frekuensi nafas

3)    Monitor tekanan darah

4)    Monitor berat badan

5)    Monitor waktu pengisian kapiler

6)    Monitor elastisitas atau turgor kulit

7)    Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine

8)    Monitor kadar albumin dan protein total

9)    Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematrokrit, natrium, kalium, BUN)

10) Monitor intake output cairan

11) Identifikasi tanda – tanda hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

12) Identifikasi tanda – tanda hypervolemia (mis. Dispneu, edema perifer, edema ansarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

13) Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, eferesiia, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyekit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

b.    Terapeutik

1)    Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2)    Dokumentasikan hasil pementauan

3)    Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

14. Pemberian Obat Intravena (I.02065)

Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter intravena

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraindikasi obat

2)    Verifikasi order obat sesuai denganj indikasi

3)    Periksa tanggal kadaluarsa obat

4)    Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu

5)    Monitor efek terapeutik obat

6)    Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

b.    Terapeutik

1)    Lakukan prinsip enam benar obat (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)

2)    Pastikan ketepatan dan ke patenan kateter IV

3)    Campurkan obat kedalam kantung, botol, atau buret sesuai dengan kebutuhan

4)    Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat

5)    Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada waktu cairan IV

6)    Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum pemberian

2)    Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

 

15. Pencegahan infeksi (I.14539)

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang organisme patogenik

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

b.    Terapeutik

1)    Batasi jumlah pengunjung

2)    Berikan perawatan kulit pada area edema

3)    Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

4)    Pertahankan Teknik aspetik pada pasien berresiko tinggi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2)    Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

3)    Ajarkan etika batuk

4)    Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka oprasi

5)    Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi

6)    Ajarkan meningkatkan asupan cairan

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian immunisasi, jika perlu

 

16. Pengontrolan Infeksi (I.14551)

Definisi

Mengendalikan penyebarab infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi pasien pasien yang mengalami penyakit infeksi menular

b.    Terapeutik

1)    Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri, masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot)

2)    Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negetif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara

3)    Temapatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan immunitas

4)    Tempatkan pada ruangan isolasi yang bertekanan negative untuk pasien yang beresiko penyebaran infeksi via droplet atau udara

5)    Sterilisasi dan desinfeksi alat alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan

6)    Gunakan hepafilter pada area khusus (mis. Kamar oprasi)

7)    Berikan tanda khusus untuk pasien pasien dengan penyakit menular

c.     Edukasi

1)    Ajarkan cara mencuci tangan dengan benas

2)    Ajarkan etika batuk atau bersin

 

17. Perawatan Inkontinensia Urine (I.04163)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara involunter (tidak disadari)

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identivikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan reflek destrusor, obat obatan, usia, riwayat oprasi, gangguan fungus kognitif)

2)    Identifikasi perasaan dan persepsi pasien ter hadap inkontinensia urine yang di hadapinya

3)    Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih

4)    Monitor kebiasaan BAK

b.    Terapeutik

1)    Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin

2)    Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia urine

3)    Buat jadwal untuk konsumsi obat obatam diuretic

4)    Ambil sampel urune untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur

c.     Edukasi

1)    Jelaskan definisi, jenis inkontinensia urine, penyebab inkontinensia urine

2)    Jelaskan program penanganan inkontinensia urine

3)    Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih

4)    Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur

5)    Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine

6)    Anjurkan minum minimal 1500cc/hari, jika tidak kontraindikasi

7)    Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, the, dan coklat

8)    Anjurkan konsumsi buah dan sayuran untuk menghindari kostipasi

d.    Kolaborasi

1)    Rujuk ke ahli inkontensia urine

 

18. Perawatan Kateter Urine (I.04164)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi urine

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor kepatenan kateter urine

2)    Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih

3)    Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine

4)    Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine

5)    Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)

b.    Terapeutik

1)    Gunakan Teknik aseptic selama perawatan kateter urine

2)    Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan

3)    Pastikan kantung urine diletakan dibawah ketinggian kandung kemih dan tidak dilantai

4)    Lakukan perawatan perineal (perineal hygiene) minimal 1 kali sehari

5)    Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonic untuk mencekah kolonisasi bakteri

6)    Kosongkan kantung urine jika kantung urine sudah terisi setengahnya

7)    Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protocol atau sesuai indikasi

8)    Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan

9)    Jaga privasi selama melakukan Tindakan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan resiko sebelum pemasangan

 

19. Perawatan Pasca Persalinan (I.07225)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai dengan enem minggu

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Monitor tanda tanda vitasl

2)    Monitor keadaan luka (mis. Warna, jumlah, bau, bekuan)

3)    Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan)

4)    Monitor nyeri

5)    Monitor status pencernaan

6)    Monitor tanda homan

7)    Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi

8)    Identifikasi adanya masalah adapatasi psikologis ibu postspartum

b.    Terapeutik

1)    Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan

2)    Massage fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu

3)    Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini 

4)    Berikan kenyaman pada ibu

5)    Fasilitasi ibu berkemih secara normal

6)    Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal

7)    Diskusikan kebutuhan aktifitas dan istirahat selama masa post partum

8)    Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikollogis ibu post partum

9)    Diskusikan seksualitas masa postpartum

10) Diskusikan pengunaan alat kontrasepsi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga

2)    Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin

3)    Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat

4)    Ajari ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. Teknik distraksi, imajinasi)

5)    Ajari ibu cara mengurangi nasalah trombosis vena

d.    Kolaborasi

1)    Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

 

20.  Perawatan Perineum (I.07226)

Definisi

Melakukan Tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi ketidaknyamanan pada perineum

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomi)

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi dalam membersihkan perineum

2)    Pertahankan perineum tetap kering

3)    Berikan posisi nyaman

4)    Berikan kompres es jika perlu

5)    Bersihkan area perineum secara teratur

6)    Berikan pembalut yang menyerap cairan

c.     Edukasi

1)    Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis. Infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian obat antiinflamasi, jika perlu

2)    Pemberian obat analgetic, jika perlu

 

21. Perawatan Retensi Urine (I.04165)

Definisi

Mengidentifikasi dan meredakan distensi kandung kemih

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi penyebab retensi urine (mis. Peningkatan tekanan uretra, kerusakan arkus reflek, disfungsi neurologis, efek agen farmakologis)

2)    Monitor efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna, psikotik, antihistamine, opiate, calcium channel blocker)

3)    Monitor intake output cairan

4)    Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi

b.    Terapeutik

1)    Sediakan privasi untuk berkemih

2)    Berikan ransangan berkemih (mis. Mengalirkan air keran, membilas toilet, kompres dingin pada abdomen)

3)    Lakukan manuver crede, jika perlu

4)    Pasang kateter urine jika perlu

5)    Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur

c.     Edukasi

1)    Jelaskan penyebab retansi urine

2)    Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine

3)    Ajarkan cara melakukan ransangan berkemih

 

22. Perawatan Urostomi (I.04167)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat Kesehatan pasien yang menjalani urostomy serta mencegah terjadinya komplikasi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Periksa kondisi umum (mis. Kesadaran, tanda tanda vitasl)

2)    Periksa kondisi urostomy (mis. Waktu pembuatan urostomy, jenis urostomy, karakteristik urostomy, komplikasi, karakteristik urine)

3)    Periksa kemampuan dan pengetahuan pasien terhadap urostomy

b.    Terapeutik

1)    Siapkan peralatan, bahan bahan, dan ruangan Tindakan jika perlu

2)    Siapkan pasien, jaga privasi, dan bebaskan area urostomy dari pakaian

3)    Lakukan irigasi urostomy setiap 4-6 jam untuk mencegah penumpukan mokus yang dapat menyumbat aliran urine

4)    Gunakan 50-60cc  NaCl 0,9% atau aquadest untuk irigasi

5)    Terapkan Teknik aseptic dan keamanan pasien selama merawat urostomy

6)    Bebaskan urostomy dari kantung sebelumnya

7)    Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun

8)    Ukur stoma dengan pedoman pengukuran

9)    Siapkan plate dan kantung stoma baru

10) Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan

11) Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gasper, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

2)    Ajarkan cara merawat stoma

3)    Jelaskan tanda tanda perburukan urostomy dan distensi kandung kemih

d.    Kolaborasi

1)    Kobaorasi jika terjadi herniasi, atropi atau perburukan dari stoma

 

23. Reduksi Ansietas (I.09314)

Definisi

Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan Tindakan untuk menghadapi ancaman

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)

2)    Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

3)    Monitor tanda tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

b.    Terapeutik

1)    Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

2)    Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan

3)    Pahami situasi yang membuat ansietas

4)    Dengarkan dengan penuh perhatian

5)    Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan

6)    Tempatkan barang pribadi yang meberikan kenyamanan

7)    Motifasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

8)    Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang mingkin dialami

2)    Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis

3)    Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu

4)    Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan

5)    Anjrkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

6)    Latih kegiatan pengaliha untuk mengurangi keteganggan

7)    Latih pengunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

8)    Latih Teknik relaksasi

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi penberian obat antiansietas, jika perlu