DIAGNOSA RESIKO CIDERA PADA JANIN ( KODE : D.0138 )

 

A.   DIAGNOSA

1. Definisi :

Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selam proses kehamilan dan persalinan

 

2. Factor resiko :

a.    Besarnya ukuran janin

b.    Malposisi janin

c.     Iduksi persalinan

d.    Persalinan lama kala I, II dan III

e.    Disfungsi uterus

f.     Kecemasan yang berlebihan tetntang proses persalinan

g.    Riwayat persalinan sebelumnya

h.    Usia ibu (< 15 tahun atau >35 tahun)

i.      Paritas banyak

j.     Efek metode/intervensi bedah selama persalinan

k.    Nyeri abdomen

l.      Nyeri pada jalan lahir

m.   Penggunaan alat bantu persalinan

n.    Kelelahan

o.    Merokok

p.    Efek agen farmakologi

q.    Pangaruh budaya

r.     Pola makan yangtidak sehat

s.     Factor ekonomi konsumsi alcohol

t.     Terpapar agen teratogen

 

3. Kondisi klinis terkait

a.    Ketuban pecah sebelum waktunya

b.    Infeksi

c.     Penyakit penyerta: asma, hipertensi, penyakit menular sexual, AIDS

d.    Masalah kontaksi

e.    Efek pengobatan pada ibu

 

 

 

 

 

 

B.  Luaran

1. Definisi

Keparahan dari cidera yang diamati atau dilaporkan

 

LUARAN	EKSPEKTASI	KRITERIA HASIL	EKSPEKTASI
Luaran utama Tingkat cidera L.14136	Meningkat	Toleransi aktivitas	Meningkat
		Napsu makan
		Toleransi makanan
	Menurun	Kejadian cidera	Menurun
		Lecet/luka
		Ketegangan otot
		Fraktur
		Perdarahan
		Ekspresi wajah kesakitan
		Agitasi
		Iritabilitas
		Gangguan mobilitas
		Gangguan kognitif
	Membaik	Tekanan darah	Membaik
		Frekuensi nadi
		Frekuensi napas
		Denyut jantung apikal
		Denyut jantung radialis
		Pola istirahat/tidur
Luaran pendukung Tingkat infeksi L.14137	Meningkat	Kebersihan tangan	Meningkat
		Kebersihan badan
		Napsu makan
	Menurun	Demam	Menurun
		Kemerahan
		Nyeri
		Bengkak
		Vesikel
		Cairan berbau busuk
		Sputum berwarna hijau
		Drainase prulen
		Pyuria
		Periode malaise
		Periode mengigil
		Letargi
		Gangguan kognitif
	membaik	Kadar sel darah putih	Membaik
		Culture darah
		Culture urine
		Culture sputum
		Culture area luka
		Culture feses
		Kadar sel darah putih
Status pertumbuhan L.10102	Meningkat	Berat badan sesuai usia	Meningkat
		Panjang tinggi badan sesuai usia
		Lingkar kepala
		Kecepatan pertambahan berat badan
		Percepatan pertambahan Panjang tinggi badan
		Indeks masa tubuh
		Asupan nutrisi
Tingkat pengetahuan L.12111	Meningkat	Perilaku sesuai anjuran	Meningkat
		Verbalisasi minat dalam belajar
		Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
		Kemampuan mengambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik
		Prilaku sesuai dengan pengetahuan
	Menurun	Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi	Menurun
		Persepsi yang keliru terhadap masalah
		Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
	Membaik	Prilaku	Membaik

 

 

 

C.    Intervensi utama

1.    Pemantauan denyut jantung janin (I.02056)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisa data denyut jantung janin

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi status obstetric

2)    Identifikasi riwayat obstetric

3)    Identifikasi adanya pengunaan obat, diet dan merokok

4)    Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya

5)    Periksa denyut jantung janin selama 1 menit

6)    Monitor denyut jantung janin

7)    Monitor tanda vital ibu

b.    Terapeutik

1)    Atur posisi pasien

2)    Lakukan maneuver loepold untuk menentukan posisi janin

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2)    Informasikan hasil pemamtauan jika perlu

 

2.    Pencegahan cidera (I.14537)

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan resikomengalami bahaya atau kerusakan fisik

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi lingkungan area yang berpotensi menyebabkan cidera

2)    Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera

3)    Identifikasi kesesuaian alas kakiatau stoking elastis pada ekstremitas bawah

b.    Terapeutik

1)    Sediakan pencahayaan yang memadai

2)    Gunakan lampu tidur selama jam tidur

3)    Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruangan rawat (mis: penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)

4)    Gunakan alas lantai bila beresiko mengalami cidera serius

5)    Sediakan alas kaki antislip

6)    Sidiakan pispot atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu

7)    Patikan bel pangil atau telpon mudah dijangkau

8)    Pasikan barang barang pribadi mudah dijangkau

9)    Pertahankan posisi temapt tidur diposisi terendah saat digunakan

10) Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan terkunci

11) Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas kesehatan

12) Pertimbangkan penggunaan alaram elektronik pribadi atau alaram sensor pada tempat tidur atau kursi

13) Diskusikkan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan

14) Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis: tongkat atau alat bantu jalan)

15) Diskusikan Bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien

16) Tingkat frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh kepada pasien dan keluaraga

2)    Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri

 

3.    Pengukuran Gerakan janin (I.14537)

Definisi

Menghitung gerkan janin dimulai umur kehamilan 28 minggu

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung Gerakan janin

2)    Monitor gerakan janin

b.    Terapeutik

1)    Hitung dan catat Gerakan janin (minimal 10 kali Gerakan dalam 12 jam)

2)    Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi Rahim ibu

3)    Catat Gerakan janin dalam 12 jam perhari

4)    Berikan oksigen 2-3 L/menit jika Gerakan janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam

c.     Edukasi

1)    Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin dapat meningkatkan hubungan ibu denga janin

2)    Anjurka ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin

3)    Anjurkan posisi miring ke kiri saat menghitung Gerakan janin, agar janin dapat memperoleh oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomaternal

4)    Anjurkan ibu segera memberi tahukan perawat jika Gerakan janin tidak mencapai 10 kali dalam 12 jam

5)    Ajarkan ibu cara menghitung Gerakan janin

d.    Kolaborasi

Kolaborasi denga tim medis jika ditemukan gawat janin

 

D.   Intervensi pendukung

1.    Konseling nutrisi (I.03094)

Definisi

Memberikan mimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kebiasaan makan dan prilaku makan yang akan diubah

2)    Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular

3)    Monitor intake output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan memberli makanan

b.    Terapeutik

1)    Bina hubungan terapeutik

2)    Sepakati pemberian waktu konseling

3)    Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panjang yang realistis

4)    Gunakan standar nutrisi yang sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan

5)    Pertimbangkan factor factor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis: usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)

c.     Edukasi

1)    Informasikan perlunya modifikasi diet (mis: penurunan atau penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)

2)    Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan

d.    Kolaborasi

Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

 

2.    Conseling seksualitas (I.07214)

Definisi

Memberikan bimbingan seksualitas pada pasangan sehingga mampu menjalankan fungsinya secara optimal

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi tingkat pengetahuan, masalah system reproduksi, masalah seksualitas dan penyakit menular seksualitas

2)    Identifikasi  waktu disfungsi seksualitas dan kemungkinan penyebab

3)    Monitor stress, kecemasan depresi dan penyebab disfungsi seksual

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan

2)    Berikan kesempatan pada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual

3)    Berikan pujian terhadap prilaku yang benar

4)    Berikan saran yang sesuai dengan kebutuhan pasangan dengan menggunakan Bahasa yang mudah diterima, dipahami dan tidak menghakimi

c.     Edukasi

1)    Jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap disfungsi seksual

2)    Informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitas sekaual

d.    Kolaborasi

Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu

 

3.    Manajeman nutrisi (I.03119)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi status nutrisi

2)    Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3)    Identifikasi makanan yang disukai

4)    Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient

5)    Identifikasi perlunya pengunaan selang nasogastric

6)    Monitor asupan makanan

7)    Monitor berat badan

8)    Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

b.    Terapeutik

1)    Lakukan oral hygine sebalum makan, jika perlu

2)    Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

3)    Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4)    Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5)    Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6)    Berikan suplemen makanan, jika perlu

7)    Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi

c.     Edukasi

a.    Anjurkan posisi duduk jika mampu

b.    Ajarkan diet yang diprogramkan

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian medikasisebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu

2)    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

 

4.    Manajeman perdarahan pervagina (I.02044)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervagina

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)

2)    Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU diatas umbilicus, teraba lembek, benjolan)

3)    Monitor kesadaran dan tanda vital

4)    Monitor kehilangan darah

5)    Monitor hemoglobin

b.    Terapeutik

1)    Posisikan supine atau Trendelenburg

2)    Pasang oksimetri nadi

3)    Berikan oksigen via kanul nasal 3L/menit

4)    Pasang iv line dengan selang set tranfusi

5)    Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih

6)    Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap

c.     Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian uterotonika

2)    Kolaborasi permintaan antikoagulan

 

5.    Manajeman prolapses uteri (I.05172)

Definisi:

Mengidentifikasi dan mengelola penurunan servik uteri atau seluruh bagian uterus pada kanalis vagina

 

Tindakan:

a.    Observasi

1)    Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi

2)    Identifikasi riwayat kontraindikasi terapi pesarium (mis. Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak patuh, endometriosis)

3)    Pemeriksaan bagian uterus melalui vagina

4)    Monitor tanda – tanda vital

b.    Terapeutik

Berikan latihan otot panggul (senam kegel)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur tindakanpembedahan

2)    Jelaskan persiapan prosedur dan pasca pemasangan pesarium dan pembedahan

3)    Jelaskan pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu

2)    Kolaborasi tindakan pembedahan (mis, vetrrofikasi, histerektomi vagina, klpektomi, opersasi Manchester), jika perlu

 

6.    Manajemen Stres (I.09293)

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola tingkat stress dengan tujuan meningkatkan fungsi individual

 

Tindakan

a.    Obseervasi

1)    Identifikasi tingkat stress

2)    Identifikasi stressor

b.    Terapeutik

1)    Lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas dalam sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur)

2)    Lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu

3)    Pahami reaksi marah terhadap stressor

4)    Bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah

5)    Berikan kesempatan untuk menenangkan diri

6)    Pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staf

7)    Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energi

8)    Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spiritual

9)    Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resistensi tubuh terhadap stress

10) Hindari makanan yang mengandung kafeein, garam, dan lemak

c.     Edukasi

1)    Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stress

2)    Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negoisasi atau mengatakan “tidak”

3)    Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat diselesaikan

4)    Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan Kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu

5)    Anjurkan mengunakan Teknik menurunkan sters yang sesuai untuk diterapkan dirumah sakit maupun pada situasi lainya

6)    Anjurkan Teknik menurubkan stress (mis. Latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imanjinasi terbimbing, terapi sentuhan, terapi murottal, terapi music, terapi humor, terapi tertawa, meditasi)

 

7.    Pemantauan Elektronik Fetal (I.14527)

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin terhadap Gerakan, rangsangan eksternal atau kontraksi uterus.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin

2)    Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan janin

3)    Identifikasi asupan oral, termasuk diet, merokok dan penggunaan obat

4)    Periksa tanda – tanda vital ibu

b.    Terapeutik

1)    Lakukan manuver leopold

2)    Pasangkan tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus

3)    Berikan rangsangan vibroakustik, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prusedur pemantauan elektronik fetal

2)    Jelaskan tnaada denyut jantung normal janin

3)    Informasikan hasil pemeriksaan

4)    Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya

 

8.    Pencegahan Jatuh (I.14540)

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    identifikasi factor risiko jatuh (mis. Usia >65tahun, penurunan kesadaran, deficit kognitif,  hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

2)    Identifikasi risiko jatuh setidaktnya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi

3)    Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)

4)    Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala ( mis. Fall morse scale, humpty dumty scale), jika perlu

5)    Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

b.    Terapeutik

1)    Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

2)    Pastikan roda tempat ridur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

3)    Pasang handrail tempat tidur

4)    Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

5)    Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pemantauan perawat dari nurse station

6)    Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)

7)    Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasein

c.     Edukasi

1)    Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

2)    Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

3)    Anjurkan konsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

4)    Anjurkan melebarkan jarak kedua kako untuk meningkatkan keseimbangan saa berdiri

5)    Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil utnuk memanggil perawat

 

9.    Perawatan kenyamanan (I.08245)

Definisi

mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak)

2)    Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya

3)    Identifikasi masalah emosional dan spiritual

b.    Terapeutik

1)    Berikan posisi nyaman

2)    Berikan kompres dingin atau hangat

3)    Ciptakanlingkungan yang nyaman

4)    Berikan pemijatan

5)    Berikan terapi akupresur

6)    Berikan terapi hypnosis

7)    Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapu/pengobatan

8)    Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

c.     Edukasi

1)    Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatab

2)    Ajarkan terapi relaksasi

3)    Ajarkan latihan pernapasan

4)    Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

d.    Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgesic, antipriritus, antihistamin, jika perlu

 

10. Perawatan Persalinan Resiko Tinggi (I.07228)

Definisi

Memberikan asuhan persalinan pada janin multiple atau malposisi

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi kondisi umum pasien

2)    Monitor tanda – tanda vital

3)    Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin

4)    Monitor tanda persalinan

5)    Monitor denyut jantung janin

6)    Identifikasi posisi janin dengan USG

7)    Identifikasi perdarahan pasca persalinan

b.    Terapeutik

1)    Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anastesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan penghangat bayi ekstra

2)    Dukung orang terdekat mendampingi pasien

3)    Gunakan Tindakan pencegahan universal

4)    Lakukan perineal scrub

5)    Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke oksiput anterior

6)    Lakukan amniotomy selaput ketuban

7)    Fasilitasi Tindakan forceps atau ekstrasi vakum, jika perlu

8)    Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu

9)    Fasilitasi ibu pulih daari anatesi, jika perlu

10) Motivasi interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan

11) Dokumentasikan prosedur (mis. Anatesi, forceps, ektrasi vakum, tekanan suprapubic, manuver McRobert, resusitasi neonatal)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan prosedur Tindakan yang akan dilakukan

2)    Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang tekait dengan kelahiran beresiko tinggi (mis. Memar dan tanda forceps)

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi dengan tim untuk standby (mis. Neotologis, perawt intensif neonatal, anatesiologi)

2)    Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan

 

11. Persipan Pemeriksaan Ultasonografi (I.14574)

Definisi

Mengidentifikasi dan menyiapkan pemeriksaan untuk menentukan perkembangan janin dan memberikan informasi yang akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit dan aman

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan

2)    Identifikasi pengetahuan tentang procedural pemeriksaan

3)    Monitor hasil pemeriksaan

b.    Terapeutik

1)    Siapka peralatan

2)    Siapkan pasien secara fisik dan emosional

3)    Diskusikan hasil pemeriksaan ulang atau prosedur tambaha, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan

2)    Anjurkan puasa minimal 8jam, jika perlu

 

12. Promosi Asi Eksklusif (I.03135)

Definisi

Meningkatkan kemampuan ibu dalam memberikan ASI secara eksklusif (0-6 bulan)

 

Tindakan

a.    Observasi

Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal, dan postnatal

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi inu melakukan IMD (inisiasi menyusui dini)

2)    Fasilitasi ibu rawat gabung atau rooming in

3)    Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu

4)    Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung

5)    Diskusikan dengan keluarga tentang ASI eksklusif

6)    Siapkan kelas menyusui pada masa prenatal minimal 2 kali dan periode pascapartum minimal 4 kali

c.     Edukasi

1)    Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi

2)    Jelaskan pentingnya menyusi di malam hari untuk mempertahankan dan meningkatkan produksi ASi

3)    Jelaskan tanda – tanda bayi cukup ASI (mis. BB meningkat, BAK lebih dari 10kali/hari, warna urine tidak pekat)

4)    Jelaskan manfaan rawat gabung (rooming in)

5)    Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan

6)    Anjrkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI

7)    Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan bayi

8)    Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah

 

13. Promosi Dukungan Keluarga (I.13488)

Definisi

Meningkatkan pertisipasi angota keluarga dalam perawatan emosional dan fisik

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Indentifikasi sumber daya fisik, emosional dan Pendidikan keluarga

2)    Identifikasi kebutuhan dan harpan anggota keluarga

3)    Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan prilaku pasien

4)    Identifikasi stressor situasional anggota keluarga lainya

5)    Identifikasi gejala fisik akibat stress (mis. Mual, muntah, ketidak mampuan)

b.    Terapeutik

1)    Sediakan lingkungan yang nyaman

2)    Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga

3)    Diskusikan anggota keluarga yang dilibatkan dalam perawatan

4)    Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan

5)    Diskusikan jenis perawatan dirumah

6)    Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan

7)    Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan keluarga

8)    Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga

9)    Hargai mekanisme perawtan yang digunakan keluarga

c.     Edukasi

1)    Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani pasien

2)    Anjurkan keluarga bersifat asertif

3)    Anjurkan meningkatkan aspek positif dan situasi yang dijalani pasien

 

14. Promosi DUkungan Spiritual (I.09306)

Definisi

Meningkatkan rasa seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, sesuai kebutuhan

2)    Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan

b.    Terapeutik

1)    Perlakukan pasien dengan bermatabat dan terhormat

2)    Tunjukan ketrbukaam, empati dan kesediaan mendengarkan perasaan pasien

3)    Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung

4)    Gunakan Teknik klarifikasi untuk membantu menilai keyakinan, jika perlu

5)    Fasilitasi mengekspresikan dan meredakan amarah secara tepat

6)    Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan focus pada hal yang memberikan kekuatan spiritual

7)    Motivasi berinteraksi dengna naggota keluarga, teman, dan lainnya

8)    Dorong privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual

9)    Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung

10) Motivasi mengekspresikan perasan (mis. Kesepian, tidak berdaya, ansietas)

11) Motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu

12) Kadwalkan kungjungan pembimbing spiritual, jika perlu

c.     Edukasi

1)    Anjurkan mengingat kenangan hidup

2)    Anjurkan berdoa

3)    Anjurkan penggunaan media spiritual (mis. Televisi, buku)

4)    Ajarkan metode relaksaasi (mis. Teknik napas dalam, imajinasi tebimbing, meditasi)

15. Promosi Komunikasi Efektif (I.13491)

Definisi

Meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan Kesehatan pasien.

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi prioritas metode komnukasi yang digunakan sesuai dengan kemampuan

2)    Identifikasi sumber pesan secara jelas (siapa, seharusnya mengatakannya)

b.    Terapeutik

1)    Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengna jelas

2)    Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis

3)    Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif

c.     Edukasi

1)    Jelaskan perlunya komunikasi efektif

2)    Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat

 

16. Promosi Proses Efektif Keluarga (I.13496)

Definisi

Melakukan Tindakan untuk mempertahankan dan meningkatkan proses dalam keluarga

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Idefntifikasi tipe proses keluarga

2)    Identifikasi masalah atau gangguan dalam proses kelaurga

3)    Indentifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah untuk klien dan tetap beradaptasi dengan pola hidup keluarga

b.    Terapeutik

1)    Pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan anggota keluarga

2)    Motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas Bersama seperti makan Bersama, diskusi Bersama keluarga

3)    Fasilitasi anggota keluarga melakukan kunjungan rumah sakit

4)    Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumash untuk mengurangi gangguan rutinitas keluarga

c.     Edukasi

1)    Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan kelaurga yang normal kepada anggota kelaurga

2)    Diskusikan dukungan social dari sekitar keluarga

3)    Latih keluarga manajemen waktu dika perawatan di rumah dibutuhkan

 

17. Resusitasi Janin (I.02082)

Definisi
memberikan Tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi plasenta ke janin

 

Tindakan  

a.    Observasi

1)    Monitor denyut jantung janin

2)    Monitor tanda – tanda denyut jantung janin  abnormal (mis. Bradikardi, takikardia, deselerasi. Deselerasi lambat, deselerasi berkepanjangan dan pola sinusosidal)

3)    Monitor tanda vital ibu dan janin

b.    Terapeutik

1)    Gunakan kewaspadaan universal

2)    Reposisi ibu ke posisi lateral

3)    Berikoan oksigen 6-8 liter, sesuai indikasi

4)    Berikan bolus cairan IV, sesuai indikasi

5)    Tenagkan ibu dan keluarga

6)    Berikan posisi lateral kiri selama kala dua persalinan untuk memperbaiki perfungsi plasenta

7)    Antisipasi kondisi persalinan segera

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin

2)    Informasikan Tindakan yang akan dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi janin

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai indikasi

2)    Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi, sesuai indikasi

3)    Kolaborasi amnioinfusi, sesuai indikasi

 

18. Skrining Penyalahgunaan Zat (I.09316)

Definisi

Menditeksi secara dini pengunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehingga dapat menimbulkan kecanduan serta kematian

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. Putus zat, overdosis, intoksikasi)

2)    Identifikasi riwayat pengobatan/terapi medik

3)    Identifikasi riwayat masalah pengunaan zat (mis. Perawatan di RS, komplikasi medis/jiwa, prilaku kriminal)

4)    Identifikasi kondisi yang mengakibatkan stress (mis. Kejadian, lingkungan)

5)    Identifikasi factor pencetus pemakaian Kembali zat

6)    Identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. Jenis, cara pemakaian, dosis, waktu)

7)    Identifikasi hubungan social dan hambatan (mis. Orang terdekat/dipercaya, kegiatan kelompok)

8)    Identifikasi konsep diri (mis. Gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)

9)    Identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. Nilai, keyakinan, kegiatan ibadah)

10) Identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum dan saat ini

11) Identifikasi pengetahuan mengenai penyebab dan akubat pemakaian zat

12) Identifikasi mengatasi sugesti yang digunakan serta efektifitas

13) Identifikasi system pendukung yang digunakan dan tersedia

b.    Terapeutik

1)    Berikan lingkungan yang aman, nyaman dan privasi

2)    Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis

3)    Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang digunakan (mis. Verbal, nonverbal)

4)    Hindari pemberian stigma

5)    Lakukan pemeriksaan fisik

c.     Edukasi

1)    Jelaskan tujuan dan prosedur skrining

d.    Kolaborasi

1)    Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. Darah, urin, MRI)

2)    Rujuk kepelayanan terkait, jika perlu

 

19. Teknik Distraksi (I.08247)

Definisi

Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negative terhadap sensasi yang tidak diinginkan

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi pilihan Teknik distaksi yang diinginkan

b.    Terapeutik

1)    Gunakan Teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyayi)

c.     Edukasi

1)    Jelaskan manfaat dari jenis distraksi bagi panca indra (mis. Music, penghitungan, televisi, membaca)

2)    Anjurkan mengunakan Teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan

3)    Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenagkan

4)    Anjurkan berlatih Teknik distraksi

 

20. Teknik Menenagkan (I.08248)

Definisi

Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan mengunakan semua indra melalui pemrosesan kognitif untuk mengurangi stress

 

Tindakan

a.    Observasi

1)    Identifikasi masalah yang dialami

b.    Terapeutik

1)    Buat kontak dengan pasien

2)    Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman

c.     Edukasi

1)    Anjurkan mendengarkan musikyang lembut atau music yang disukai

2)    Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang dianut

3)    Anjurkan melakukan Teknik menenagkan sehingga perasaan menjadi tenang