DIAGNOSA RESIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN (D 0010)

 

A. DIAGNOSA RESIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN (D 0010)

1. Definisi :

Berisiko mengaami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan

 

2. Factor resiko :

a.     Kekurangan volume cairan

b.     Hipoksia

c.     Hipotermia

d.     Hipokalemia/hiperkalemia

e.     Hipoglikemia/hiperglikemia

f.      Asidosis

g.     Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)

h.    Tamponade jantung

i.      Tension pneumothorax

j.      Thrombosis jantung

k.     Thrombosis paru (emboli paru)

 

3. Kondisi klinis terkait :

a.     Bradikardi

b.     Takikardi

c.     Syndrome coroner akut

d.     Gagal jantung

e.     Kardiomiopati

f.      Miokarditis

g.     Disritmia

h.    Trauma

i.      Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial)

j.      Keracunan

k.     Overdosis

l.      Tengelam

m.   Emboli paru

 

B. Luaran

1. Definisi

Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan

2. Ekspektasi

Meningkat

3. Kriteria hasil

 

Luaran	Ekspektasi	Kriteria hasil	Ekspektasi
Luaran utama Sirkulasi spontan L.02015	Meningkat	Tingkat kesadaran	Meningkat
	Menurun	Frekuensi nadi	Menurun
		Tekanan darah
		Frekuensi napas
		Suhu tubuh
		Saturasi oksigen
		Gambaran EKG aritmia
		ETCO2
		Produksi urine
Luaran tambahan Keseimbangan asam basa L.02009	Meningkat	Tingkat kesadaran	Meningkat
		Istirahat
	Menurun	Mual	Menurun
		Kram otot
		Kelemahan otot
	Membaik	Frekuensi napas	Membaik
		Irama napas
		PH
		Kadar CO2
		Kadar bicarbonate
		Kadar fosfat
		Kadar natrium
		Kadar klorida
		Kadar protein
		Kadar hemoglobin
Keseimbangan cairan L.03020	Meningkat	Asupan cairan	Meningkat
		Haluran urine
		Kelembaban membrane mukosa
		Asupan makanan
	Menurun	Edema	Meningkat
		Dehidrasi
		Asites
		Konfusi
	Membaik	Tekanan darah	Meningkat
		Denyut nadi radial
		Tekanan arteri rata rata
		Membrane mukosa
		Mata cekung
		Turgor kulit
		Berat badan
Keseimbangan elektrolit L.03021	Meningkat	Serum natrium	Meningkat
		Serum kalium
		Serum klorida
		Serum kalium
		Serum magnesium
		Serum fosfor
Perfusi gastrointestinal L.02010	Meningkat	Napsu makan	meningkat
	Menurun	Mual
		Muntah
		Nyeri abdomen
		Asites
		Konstipasi
		Diare
	Membaik	Bising usus	membaik
Perfusi miokard L.02011	Meningkat	Gambaran EKG aritmia	Meningkat
		Nyeri dada
		Diaphoresis
		Mual
		Muntah
	Membaik	Arteri apical	Membaik
		Tekanan arteri rata rata
		Takikardi
		Bradikardi
		Denyut nadi radial
		Tekanan darah
		Fraksi inejksi
		Tekanan arteri pulmonal
		Cardiac index (CI)
Perfussi perifer L.02012	Meningkat	Denyut nadi perifer	meningkat
		Penyembuhan luka
		Sensasi
	Menurun	Warna kulit pucat	Menurun
		Edema perifer
		Nyeri ekstremitas
		Parastesia
		Kelemahan otot
		Keram otot
		Bruit femoralis
		Nekrosis
	Membaik	Pengisian kapiler	Membaik
		Akral
		Turgor kulit
		Tekanan darah sistolik
		Tekanan darah diastolik
		Tekanan arteri rata rata
		Indeks ankle-brachial
Perfusi renal L.02013	Meningkat	Jumlah urine	Meningkat
	Menurun	Nyeri abdomen	Menurun
		Mual
		Muntah
		Distensi abdomen
	membaik	Tekanan arteri rata rata	Membaik
		Kadar urin nitrogen
		Kadar kreatinin plasma
		Tekanan darah sistolik
		Tekanan darah diastolic
		Kadar elektrolit
		Keseimbangan asam basa
		Bising usus
		Fungsi hati

 

 

C. INTERVENSI

l Intervensi Utama

a. Perawatan jantung akut (I.02076)

Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidak seimbangan antara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard

 

Tindakan :

1. Observasi :

a.  Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi factor pemicu dan Pereda, kualitas, lokasi, radiasi, sekala, durasi, dan frekuensi)

b.  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T

c.  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)

d.  Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan aritmia (mis. Kalium, magnesium serum)

e.  Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, troponin T, troponin I)

f.   Monitor saturasi oksigen

g.  Identifikasi stratilikasi pada syndrome coroner akut (mis. TIMI, killp, crusade)

 

2. Terapeutik :

a.  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

b.  Pasang akses intravena

c.  Puasakan hingga bebas nyeri

d.  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres

e.  Sediakan lingkugan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan

f.   Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan, jika perlu

g.  Berikan dukungan emosional dan spiritual

 

3. Edukasi :

a. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

b. Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB, atau batuk

c.  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

d. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

 

4. Kolaborasi

a.   Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu

b.   Kolaborasi pemberian antianginal (mis. Nitrogliserin, betabloker, calsium channel blocker)

c.   Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu

d.   Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu

e.   Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manufer valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetic)

f.    Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan jika perlu

g.   Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

 

b. Pertolongan pertama (I.02080)

Definisi :

Memberikan penanganan dasar dan segara pada kondisi kegawatdaruratan baik dengan alat maupun tanpa alat

 

Tindakan :

1. Observasi :

a. Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan

b. Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)

c. Monitor tanda tanda vital

d. monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)

 

2. Terapeutik :

a. Meminta perolongan, jika perlu

b. Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cidera otot ekstermitas

c. Lakukan penghentian perdarahan (mis. Penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)

d. Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir

e. Lepaskan sengatan dari kulit

f. Lepaskan sengatan serangga dari kulit mengunakan pinset atau alat yang sesuai

 

3. Edukasi :

a. Ajarkan teknik perawatan luka

4. Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian obat obatan (mis. Antibiotic profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi, dan analgetik), jika perlu

 

·  Intervensi pendukung

a.   Kateterisasi urine (I.04148)

Definisi :

Memasukan selang kateter urine kedalam kandung kemih

 

Tindakan :

1. Observasi :

a.  Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda tanda vital, daerah perineal, distensi kandung kemih, inkontensia urine, reflek berkemih)

 

2. Terapeutik :

a. Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruang tindakan

b. Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsalrekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki laki)

c.  Pasang sarung tangan

d. Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NACL atau aquades

e. Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik

f.  Sambungkan kateter urine dengan urine bag

g. Isi balon dengan NACL 0,9% sesuai anjuran pabrik

h. Fiksasi selang kateter di simpisis atau dipaha

i.   Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih

j.  Berikan label waktu pemesangan

 

3. Edukasi :

a. jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

b. anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

 

b.  Manajeman cairan (I.12369)

Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan

 

Tindakan :

1. Observasi :

a.  Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

b.  Monitor berat badan harian

c.  Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

d.  Monitor hasil pemerksaan laboratorium (mis:hematokrit, Na, K, CI, berat jenis urine, BUN)

e.  Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)

 

2. Terapeutik :

a.  Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam

b.  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

c.  Berikan cairan intravena, jika perlu

 

3. Kolaborasi :

a.  Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

 

C.  Insersi intravena (I.02030)

Definisi :

Melakukan kanulasi dengan jarum kepembuluh darah perifer untuk pemberian cairan, darah, atau obat obatan

 

Tindakan :

1. Observasi :

a.  Identifikasi vena yang akan diinsersi

b.  Identifikasi masalah pembekuan darah atau konsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan darah

 

2. Terapeutik :

a.  Atur posisi senyaman mungkin

b.  Pertimbangkan factor pemilihan pembuluh darah vena (mis: usia, tujuan insersi vena, pembuluh darah lurus, jauh dari persendian, kondisi ekstermitas)

c.  Hindari memilih lokasi yang terdapat fistula atau shunt arteriovenosa, atau kontraindikasi cannulation (mis: limfedema, mastektomi, limfektomi)

d.  Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasarkan tujuan

e.  Berikan analgesic topical, jika perlu

f.   Pasang torniket 3 sampai 4 inci diatas tempat tusukan

g.  Bersihkan area dengan disinfektan

h. Masukan jarum dengan prosedur, gunakan jarum dengan fitur pencegah cidera

i.   Tentukan penempatan yang benar dengan mengamati daerah diruang flash atau dalam tabung

j.   Buka torniket sesegera mungkin

k.  Pastikan plaster terpasang dengan aman

l.   Sambungkan kateter intravena ke tabung infus

m. Berikan plaster tranparan ditempat kanulasi IV, jika tersedia

n. Berikan label IV dengan tanggal dan waktu

o. Pertahankan kewaspadaan universal

 

3. Edukasi :

a.  Jelaskan tuuan dan prosedur pada pasien

b.  Anjurkan tidak mengeraakan tubuh saat dilakukan insersi

c.  Anjurkan membuka dan menutup tangan beberapakali, jika perlu

d.  Anjurkan orang tua memegang dan menenangkan anak, jika perlu

 

D.  Manajeman jalan napas (I.01011)

Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas

 

Tindakan :

1. Observasi :

a.   Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

b.   Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

c.   Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 

2. Terapeutik :

a.   Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

b.   Posisikan semifolwer atau fowler

c.   Berikan minuman hangat

d.   Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

e.   Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 menit

f.    Lakukan hiperoksigenasi sbelum penghisapan endotrakeal

g.   Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep MCGill

h.   Berikan oksigen, jika perlu

 

3. Edukasi :

a.   Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

b.   Ajarkan teknik batuk efektif

 

4. kolaborasi

  a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik, jika perlu

 

  

E.   Pemantauan tanda vital (I.02060)

Definisi :

Mengumpulkan dan menganalisa data hasil pengukuran fungsi vital cardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh

Tindakan :

1. Observasi :

a.   Monitor tekanan darah

b.   Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

c.   Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)

d.   Monitor suhu

e.   Monitor oksimetri nadi

f.    Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)

g.   Identifikasi penyebab perubahan tanda tanda vital

 

2. Terapeutik :

a.   Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

b.   Dokumentasikan hasil pemantauan

 

3.    Edukasi :

a.   Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b.   Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

 

indra gunawan

sumber: (SDKI edisi I cetakan III revisi) (SLKI edisi I cetakan II) (SIKI edisi I cetakan II)