Diagnosa keperawatan gangguan penyepihan ventilator (D 0002)

A. DIAGNOSA GANGGUAN PENYEPIHAN VENTILATOR (D 0002)

1. Definisi :

Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperama proses proses penyapihan

 

2. Penyebab :

a.     Fisiologis

. Hipersekresi jalan napas

. Ketidakcukupan energi

. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)

b.     Psikologis

. Kecemasan

. Perasaan tidak berdaya

. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan

. Penurunan motovasi

c.     Situasional

. Ketidakadekuatan dukungan sosial

. Ketidaktepatan proses penyapihan

. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan

. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari

 

3. Kondisi klinis terkait :

a. Cidera kepala

b. Coronary artery bypass graft (CABG)

c. Gagal napas

d. Cardiac arest

e. Tranplantasi jantung

f. Displasia bronkopulmonal

 

4. Gejala dan tanda mayor

Subjektif	Objektif
(tidak tersedia)	1. Frekuensi napas meningkat 2. Pengunaan otot bantu napas 3. Napas mengap mengap (gasping) 4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron 5. Napas dangkal 6. Agitasi 7. Nilai gas darah arteri abnormal

5. Gejala dan tanda manor

Subjektif	Objektif
1. Lelah 2. Kuatir mesin rusak 3. Fokus menigkat pada pernapasan 4. gelisah	1. Auskultasi suara inspirasi menurun 2. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, sianosis) 3. Napas paradok abdominal 4. Diaforesis 5. Ekspresi wajah takut 6. Tekanan darah meningkat 7. Frekuensi nadi meningkat 8. Kesadaran menurun

B. Luaran

1. Definisi

Kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik

2. Ekspektasi

Meningkat

3. Kriteria hasil

 

Luaran	Ekspektasi	Kriteria hasil	Ekspektasi
Luaran utama Penyepihan ventilator L 01002	Meningkat	Kesingkronan bantuan ventilator	Meningkat
	Menurun	Pengunaan otot bantu napas	Menurun
		Napas mengap mengap (gasping)
		Napas dangkal
		Agitasi
		Lelah
		Perasaan kuatir mesin rusak
		Focus pada pernapasan
		Napas paradoks abdominal
		diaforesis
	Membaik	Frekuensi napas	Membaik
		Nilai gas darah arteri
		Upaya napas
		Auskultasi suara inpirasi
		Warna kulit
Luaran tambahan Konservasi energi L.05040	Meningkat	Aktivitas fisik yang direkomendasikan	Meningkat
		Aktivitas yang tepat
		Strategi untuk menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
		Teknik konversi energi
		Teknik pernapasan yang efektif
		Pembatasan energi
		Mekanika tubuh yang tepat
		Teknik penyederhanaan pekerjaan
		Pengunaan alat banu yang bener
	Menurun	Pembatasan aktivitas	Menurun
		Factor yang meningkatkan pengeluaran energi
Motifasi L.09080	meningkat	Pikiran berfokus masa depan
		Upaya Menyusun rencana Tindakan
		Upaya mencari sumber sesuai kebutuhan
		Upaya mencari dukungan sesuai kebutuhan
		Prilaku bertujuan
		Inisiatif
		Harga diri positif
		Keyakinan positif
		Berani mencari pengalaman baru
		Penyelesaian tugas
		Pengembalian kesempatan
		Bertanggung jawab
Pertukaran gas L.01004	Meningkat	Tingkat kesadaran	Meningkat
	Menurun	Dispnea	Menurun
		Bunyi napas tambahan
		Pusing
		Penglihatan kabur
		Diaphoresis
		Gelisah
		Napas cuping hidung
	Membaik	PCO2	Membaik
		PO2
		Takikardi
		PH arteri
		Sianosis
		Pola napas
		Warna kulit
Pola tidur L.05045	Menurun	Keluhan sulit tidur	Menurun
		Keluhan sering terjaga
		Keluhan tidak puas tidur
		Keluhan pola tidur berubah
		Keluhan istirahat tidak cukup
	Meningkat	Kemampuan beraktifitas	meningkat
Status kenyamanan L.08064	Meningkat	Kesejahtraan fisik	Meningkat
		Kesejahtraan psikologis
		Dukungan social dari keluarga
		Dukungan social dari teman
		Perawatan sesuai dengan keyakinan budaya
		Perawatan sesuai kebutuhan
		Kebebasan melakukan ibadah
		Rileks
	Menurun	Keluhan tidak nyaman	Menurun
		Gelisah
		Kebisingan
		Keluhan sulit tidur
		Keluhan kedinginan
		Keluhan kepanasan
		Gatal
		Mual
		Lelah
		Merintih
		Menangi
		Iritabilitas
		Menyalahkan diri sendiri
		Konfusi
		Konsumsi alcohol
		Percobaan bunuh diri
		Pengunaan zat
	Membaik	Memori masa lalu	membaik
		Suhu ruangan
		Pola eliminasi
		Postur tubuh
		Kewapadaan
		Pola hidup
		Pola tidur
Status neurologis L.06053	Meningkat	Tingkat kesadaran	Meningkat
		Reksi pupil
		Orientasi kognitif
		Status kognitif
		Control motoric pusat
		Fungsi sensorik kranial
		Fungsi sensorik spinal
		Fungsi motoric kranial
		Fungsi motoric spinal
		Fungsi otonom
		Komunikasi
	menurun	Sakit kepala	Menurun
		Frekuensi kejang
		Hipertermia
		Diaphoresis
		Pucat
		Kongesti konjungtiva
		Kongesti nasal
		Parastesia
		Sensasi logam dimulut
		Syndrome horner
		Pandangan kabur
		Penile erection
	mebaik	Tekanan darah sistolik	membaik
		Frekuensi nadi
		Ukuran pupil
		Gerakan mata
		Pola napas
		Pola istirahat tidur
		Frekuensi napas
		Denyut jantung apical
		Denyut janting radial
		Reflek pilomotorik
Status nutrisi L.03030	menigkat	Porsi makanan yang dihabiskan	meningkat
		Kekuatan otot untuk mengunyah
		Kekuatan otot menelan
		Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
		Pengetahuan tentang pilihan makan yang sehat
		Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat
		Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat
		Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman
		Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman
		Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuankesehatan
	Menurun	Perasaan cepat kenyang	Menurun
		Nyeri abdomen
		Sariawan
		Rambut rontok
		Diare
	Membaik	Berat badan	membaik
		Indeks masa tubuh (IMT)
		Frekuensi makan
		Napsu makan
		Bising usus
		Tebal lipatan kulit trisep
		Membrane mukosa
Tingkat agitasi L.14135	Menurun	Kegelisahan	Menurun
		frustasi
		Sifat lekas marah
		Tidak mampu menahan diri
		Mondar mandir
		Pergerakan berulang
		Ketidak mampuan untuk tetep duduk
		Menolak bantuan
		Memukul
		Menendang
		Melempar
		Meludah
		Mengigit
		Memaki
		Ungkapan yang tidak tepat
	Membaik	Emosi	Membaik
		Status hidrasi
		Tekanan darah
		Nadi radial
		tidur

 

 

c. intervensi

 

·  Intervensi utama

a. Penyapihan ventilasi mekanik (I.01021)

Definisi:

Memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuan ventilasi mekanik

 

Tindakan:

1.   Observasi:

a.   Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)

b.   Monitor predictor kemampuan untuk mntolerir, penyapihan (mis. Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative, monitor tanda tanda kelelahan otot, pernapasan (mis. Kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, Gerakan abdomen paradoks), hipoksemia dan hipoksia jaringan saat penyepihan.

c.   Monitor status cairan dan elektrolit

 

2.   Terapeutik:

a.   Posisikan pasien semi fowler (30 – 45 derajat)

b.   Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu

c.   Berikan fisioterapi dada, jika perlu

d.   Lakukan uji coba penyapihan (30 – 120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)

e.   Gunakan Teknik relaksasi, jika perlu

f.    Hindari pemberian sedasi farmakologi selama percobaan penyapihan

g.   Berikan dukungan  psikoogis

 

3.   Edukasi

a.   Ajarkan cara pengontrolan napas pada saat penyapihan

 

4.   Kolaborasi

a.   Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan dan pertukaran gas

 

b. Pemantauan respirasi (I.01014)

Definisi:

Mengumpulkan dan menganalisa datauntuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas

 

Tindakan:

1. Observasi:

a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)

c. Monitor kemampuan batuk efektif

d. Monitor adanya produksi sputum

e. Monitor adanya sumbatan jalan napass

f.  Palpasi kesimeetrisan ekspansi paru

g. Auskultasi bunyi napas

h. Monitor saturasi oksigen

i.  Monitor nilai AGD

j.  monitor hasil X-ray

 

2. Terapeutik:

a.   Atur interval pemantauan respirasi

b.   Dokumentasikan hasil pemantauan

 

 

3. Edukasi

a.   Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b.   Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

·  Intervensi pendukung

a. Dukungan emosional (I.09256)

Definisi:

Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres

 

Tindakan:

1. Observasi:

a. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien

b. identifikasi hal yang telah memicu emosi

 

2. Terapeutik:

a. Fasilitasi mengungkapkan rasa cemas, marah atau sedih

b. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka

c. lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis: merangkul, menepuk neppuk)

d. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan pasien selama masa ansietas, jika perlu

e. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah

 

3. Edukasi

a. Jelaskan konsekkuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu

b. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis: ansietas, marah, sedih)

c. Ajarkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan

d. Ajarkan pengunaan mekanisme yang tepat

 

4. Kolaborasi

a. Rujuk untuk konseling, jika perlu

 

b. Dukungan Ventilasi (I.01002)

Definisi:

Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas diparu paru

 

Tindakan:

1. Observasi:

a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

c.  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis: frekuensi dan kedalaman napas, pengunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)

 

2. Terapeutik:

a. Pertahankan kepatenan jalan napas

b. Berikan posisi semifowler dan fowler

c.  Fasilitasi posisi senyaman mungkin

d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis: nasal kanul, nasker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)

e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu

 

3. Edukasi

a. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

c.  Ajarkan teknik batuk efektif

 

4. Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu

 

c. Edukasi Pengukuran Respirasi (I.12413)

Definisi:

Mengajarkan cara mengukur frekuensi respirasi

 

Tindakan:

1. Observasi:

a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 

2. Terapeutik:

a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai dengan kesepakatan

c. Berikan kesempatan untuk bertanya

d. Ddokumentasikan hasil pengukuran respirasi

 

3. Edukasi

a.  Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

b.  Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat bernapas

c.  Ajarkan cara menghitung respirasi dalam 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur

 

 

d. Promosi Koping (I.09312)

Definisi:

Meningkatkan upaya kognitif dan prilaku untuk menilai dan merespon stressor atau mengunakan menggunakan sumber sumber yang ada

 

 

Tindakan:

1. Observasi:

a.     Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan

b.     Identifikasi kemampuan yang dimiliki

c.     Indentifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan

d.     Identifikasi pemahaman proses penyakit

e.     Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan

f.      Identifikasi metode penyelesaian masalah

g.     Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan social

 

2. Terapeutik:

a.     Diskusikan perubahan peran yang dialami

b.     Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

c.     Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri

d.     Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri

e.     Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu

f.      Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri

g.     Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan

h.    Berikan pilihan realistis mengenasi aspek – aspek tertentu dalam perawatan

i.      Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis

j.      Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan

k.     Hindari mengambil keputusan saat pasien berada di bawah tekanan

l.      Motivasi terlibat dalam kegiatan social

m.   Motivasi mengidentifikasi system pendukung yang tersedia

n.    Damping saat berduka (mis. Penyakit kronis, kecacatan)

o.     Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman yang sama

p.     ‘dukung penggunaan mekasnisme pertahanan yang tepat

q.     Kurangin rangsangan lingkungan yang mengancam

 

3. Edukasi

a.     Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentngan dan tujuan sama

b.     Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu

c.     Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

d.     Anjurka keluarga terlibat

e.     Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik

f.      Anjurkan cara memecahkan masalah secara konstruktif

g.     Latih penggunaan teknik relaksasi

h.    Latih keterampilan social sesuai kebutuhan

i.      Latih mengembangkan penilaian obyektif

 

 

 

 

e. Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi:

Mengunakan teknik pereganggan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, keteganggan otot, atau kecemasan

 

Tindakan:

1. Observasi:

a.     Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

b.     Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

c.     Identifikasi kemampuan, kesediaan dan penggunaan teknik sebelumnya

d.     Periksa keteganggan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan

e.     Monitor respon terhadap terapi relaksasi

 

2. Terapeutik:

a.     Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman, jika memungkinkan

b.     Beriak informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

c.     Gunakan pakaian longgar

d.     Gunakan suara lembut dengan irama lambat dan berirama

e.     Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

 

3. Edukasi

a.     Jelaskan tujan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasiyang tersedia (mis: music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

b.     Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dpilih

c.     Anjurkan mengambil posisi nyaman

d.     Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

e.     Anjurkan seing mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

f.      Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis: napas dalam, pereganggan, atau imajinasi terbimbing)

 

 

indra gunawan

sumber (SDKI edisi 1 cetakan III revisi) (SLKI edisi 1 cetakan II) (SIKI edisi 1 cetakan II)