A.
DIAGNOSA
1. Definisi :
Beresiko mengalami bahaya
atau kerusakan fisik pada janin selam proses kehamilan dan persalinan
2. Factor
resiko :
a. Besarnya ukuran janin
b. Malposisi janin
c. Iduksi persalinan
d. Persalinan lama kala I, II
dan III
e. Disfungsi uterus
f. Kecemasan yang berlebihan
tetntang proses persalinan
g. Riwayat persalinan
sebelumnya
h. Usia ibu (< 15 tahun atau
>35 tahun)
i. Paritas banyak
j. Efek metode/intervensi bedah
selama persalinan
k. Nyeri abdomen
l. Nyeri pada jalan lahir
m. Penggunaan alat bantu
persalinan
n. Kelelahan
o. Merokok
p. Efek agen farmakologi
q. Pangaruh budaya
r. Pola makan yangtidak sehat
s. Factor ekonomi konsumsi
alcohol
t. Terpapar agen teratogen
3. Kondisi
klinis terkait
a. Ketuban pecah sebelum waktunya
b. Infeksi
c. Penyakit penyerta: asma, hipertensi, penyakit menular sexual, AIDS
d. Masalah kontaksi
e. Efek pengobatan pada ibu
B. Luaran
1. Definisi
Keparahan dari cidera yang diamati atau dilaporkan
|
LUARAN |
EKSPEKTASI |
KRITERIA HASIL |
EKSPEKTASI |
|
Luaran utama Tingkat cidera L.14136 |
Meningkat |
Toleransi aktivitas |
Meningkat |
|
Napsu makan |
|||
|
Toleransi makanan |
|||
|
Menurun |
Kejadian cidera |
Menurun |
|
|
Lecet/luka |
|||
|
Ketegangan otot |
|||
|
Fraktur |
|||
|
Perdarahan |
|||
|
Ekspresi wajah kesakitan |
|||
|
Agitasi |
|||
|
Iritabilitas |
|||
|
Gangguan mobilitas |
|||
|
Gangguan kognitif |
|||
|
Membaik |
Tekanan darah |
Membaik |
|
|
Frekuensi nadi |
|||
|
Frekuensi napas |
|||
|
Denyut jantung apikal |
|||
|
Denyut jantung radialis |
|||
|
Pola istirahat/tidur |
|||
|
Luaran pendukung Tingkat infeksi L.14137 |
Meningkat |
Kebersihan tangan |
Meningkat |
|
Kebersihan badan |
|||
|
Napsu makan |
|||
|
Menurun |
Demam |
Menurun |
|
|
Kemerahan |
|||
|
Nyeri |
|||
|
Bengkak |
|||
|
Vesikel |
|||
|
Cairan berbau busuk |
|||
|
Sputum berwarna hijau |
|||
|
Drainase prulen |
|||
|
Pyuria |
|||
|
Periode malaise |
|||
|
Periode mengigil |
|||
|
Letargi |
|||
|
Gangguan kognitif |
|||
|
membaik |
Kadar sel darah putih |
Membaik |
|
|
Culture darah |
|||
|
Culture urine |
|||
|
Culture sputum |
|||
|
Culture area luka |
|||
|
Culture feses |
|||
|
Kadar sel darah putih |
|||
|
Status pertumbuhan L.10102 |
Meningkat |
Berat badan sesuai usia |
Meningkat |
|
Panjang tinggi badan
sesuai usia |
|||
|
Lingkar kepala |
|||
|
Kecepatan pertambahan
berat badan |
|||
|
Percepatan pertambahan
Panjang tinggi badan |
|||
|
Indeks masa tubuh |
|||
|
Asupan nutrisi |
|||
|
Tingkat pengetahuan L.12111 |
Meningkat |
Perilaku sesuai anjuran |
Meningkat |
|
Verbalisasi minat dalam
belajar |
|||
|
Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu topik |
|||
|
Kemampuan mengambarkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik |
|||
|
Prilaku sesuai dengan
pengetahuan |
|||
|
Menurun |
Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi |
Menurun |
|
|
Persepsi yang keliru
terhadap masalah |
|||
|
Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat |
|||
|
Membaik |
Prilaku |
Membaik |
C. Intervensi utama
1. Pemantauan denyut jantung janin (I.02056)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data denyut jantung janin
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
status obstetric
2) Identifikasi
riwayat obstetric
3) Identifikasi
adanya pengunaan obat, diet dan merokok
4) Identifikasi
pemeriksaan kehamilan sebelumnya
5) Periksa denyut jantung
janin selama 1 menit
6) Monitor denyut
jantung janin
7) Monitor tanda
vital ibu
b. Terapeutik
1) Atur posisi
pasien
2) Lakukan
maneuver loepold untuk menentukan posisi janin
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan
dan prosedur pemantauan
2) Informasikan
hasil pemamtauan jika perlu
2. Pencegahan cidera (I.14537)
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan resikomengalami bahaya atau kerusakan
fisik
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
lingkungan area yang berpotensi menyebabkan cidera
2) Identifikasi
obat yang berpotensi menyebabkan cidera
3) Identifikasi
kesesuaian alas kakiatau stoking elastis pada ekstremitas bawah
b. Terapeutik
1) Sediakan
pencahayaan yang memadai
2) Gunakan lampu
tidur selama jam tidur
3) Sosialisasikan
pasien dan keluarga dengan lingkungan ruangan rawat (mis: penggunaan telepon,
tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
4) Gunakan alas
lantai bila beresiko mengalami cidera serius
5) Sediakan alas
kaki antislip
6) Sidiakan pispot
atau urinal untuk eliminasi ditempat tidur, jika perlu
7) Patikan bel
pangil atau telpon mudah dijangkau
8) Pasikan barang
barang pribadi mudah dijangkau
9) Pertahankan
posisi temapt tidur diposisi terendah saat digunakan
10) Pastikan roda
tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan terkunci
11) Gunakan
pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas kesehatan
12) Pertimbangkan
penggunaan alaram elektronik pribadi atau alaram sensor pada tempat tidur atau
kursi
13) Diskusikkan
mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
14) Diskusikan
mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis: tongkat atau alat bantu jalan)
15) Diskusikan
Bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
16) Tingkat
frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
c. Edukasi
1) Jelaskan alas
an intervensi pencegahan jatuh kepada pasien dan keluaraga
2) Anjurkan berganti
posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
3. Pengukuran Gerakan janin (I.14537)
Definisi
Menghitung gerkan janin dimulai umur kehamilan 28 minggu
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung Gerakan janin
2) Monitor gerakan
janin
b. Terapeutik
1) Hitung dan
catat Gerakan janin (minimal 10 kali Gerakan dalam 12 jam)
2) Lakukan
pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan keteraturan
denyut jantung janin dan kontraksi Rahim ibu
3) Catat Gerakan
janin dalam 12 jam perhari
4) Berikan oksigen
2-3 L/menit jika Gerakan janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
c. Edukasi
1) Jelaskan
manfaat menghitung gerakan janin dapat meningkatkan hubungan ibu denga janin
2) Anjurka ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin
3) Anjurkan posisi
miring ke kiri saat menghitung Gerakan janin, agar janin dapat memperoleh
oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomaternal
4) Anjurkan ibu
segera memberi tahukan perawat jika Gerakan janin tidak mencapai 10 kali dalam
12 jam
5) Ajarkan ibu
cara menghitung Gerakan janin
d. Kolaborasi
Kolaborasi denga tim medis jika ditemukan gawat janin
D. Intervensi pendukung
1. Konseling nutrisi (I.03094)
Definisi
Memberikan mimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
kebiasaan makan dan prilaku makan yang akan diubah
2) Identifikasi
kemajuan modifikasi diet secara regular
3) Monitor intake
output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan
kebiasaan memberli makanan
b. Terapeutik
1) Bina hubungan
terapeutik
2) Sepakati
pemberian waktu konseling
3) Tetapkan tujuan
jangka pendek dan jangka Panjang yang realistis
4) Gunakan standar
nutrisi yang sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
5) Pertimbangkan
factor factor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis: usia, tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
c. Edukasi
1) Informasikan
perlunya modifikasi diet (mis: penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
2) Jelaskan
program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
2. Conseling seksualitas (I.07214)
Definisi
Memberikan bimbingan seksualitas pada pasangan sehingga mampu
menjalankan fungsinya secara optimal
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
tingkat pengetahuan, masalah system reproduksi, masalah seksualitas dan
penyakit menular seksualitas
2) Identifikasi waktu disfungsi seksualitas dan kemungkinan
penyebab
3) Monitor stress,
kecemasan depresi dan penyebab disfungsi seksual
b. Terapeutik
1) Fasilitasi
komunikasi antara pasien dan pasangan
2) Berikan
kesempatan pada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
3) Berikan pujian
terhadap prilaku yang benar
4) Berikan saran
yang sesuai dengan kebutuhan pasangan dengan menggunakan Bahasa yang mudah
diterima, dipahami dan tidak menghakimi
c. Edukasi
1) Jelaskan efek
pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap disfungsi seksual
2) Informasikan
pentingnya modifikasi pada aktivitas sekaual
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu
3. Manajeman nutrisi (I.03119)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
status nutrisi
2) Identifikasi
alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi
makanan yang disukai
4) Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Identifikasi
perlunya pengunaan selang nasogastric
6) Monitor asupan
makanan
7) Monitor berat
badan
8) Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
1) Lakukan oral
hygine sebalum makan, jika perlu
2) Fasilitasi
menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3) Sajikan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makanan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
6) Berikan
suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan
pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
a. Anjurkan posisi
duduk jika mampu
b. Ajarkan diet yang
diprogramkan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemberian medikasisebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
2) Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
4. Manajeman perdarahan pervagina (I.02044)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervagina
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
2) Monitor keadaan
uterus dan abdomen (mis. TFU diatas umbilicus, teraba lembek, benjolan)
3) Monitor
kesadaran dan tanda vital
4) Monitor
kehilangan darah
5) Monitor
hemoglobin
b. Terapeutik
1) Posisikan
supine atau Trendelenburg
2) Pasang
oksimetri nadi
3) Berikan oksigen
via kanul nasal 3L/menit
4) Pasang iv line
dengan selang set tranfusi
5) Pasang kateter
untuk mengosongkan kandung kemih
6) Ambil darah
untuk pemeriksaan darah lengkap
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemberian uterotonika
2) Kolaborasi
permintaan antikoagulan
5. Manajeman prolapses uteri (I.05172)
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan servik uteri atau seluruh
bagian uterus pada kanalis vagina
Tindakan:
a. Observasi
1) Identifikasi riwayat
kesehatan organ reproduksi
2) Identifikasi riwayat
kontraindikasi terapi pesarium (mis. Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak
patuh, endometriosis)
3) Pemeriksaan
bagian uterus melalui vagina
4) Monitor tanda –
tanda vital
b. Terapeutik
Berikan latihan
otot panggul (senam kegel)
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan
dan prosedur tindakanpembedahan
2) Jelaskan
persiapan prosedur dan pasca pemasangan pesarium dan pembedahan
3) Jelaskan
pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi
pemasangan pesarium, jika perlu
2) Kolaborasi
tindakan pembedahan (mis, vetrrofikasi, histerektomi vagina, klpektomi,
opersasi Manchester), jika perlu
6. Manajemen Stres (I.09293)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
tingkat stress dengan tujuan meningkatkan fungsi individual
Tindakan
a. Obseervasi
1) Identifikasi tingkat stress
2) Identifikasi stressor
b. Terapeutik
1) Lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas dalam
sebelum prosedur, berikan informasi tentang prosedur)
2) Lakukan manajemen pengendalian marah, jika perlu
3) Pahami reaksi marah terhadap stressor
4) Bicarakan perasaan marah, sumber dan makna marah
5) Berikan kesempatan untuk menenangkan diri
6) Pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga dan staf
7) Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk
mengembalikan tingkat energi
8) Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan
ketenangan spiritual
9) Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk
meningkatkan resistensi tubuh terhadap stress
10) Hindari makanan yang mengandung kafeein, garam, dan
lemak
c. Edukasi
1) Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian
stress
2) Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan
negoisasi atau mengatakan “tidak”
3) Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan dapat
diselesaikan
4) Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan Kesehatan
biologis dan emosional 30 menit tiga kali seminggu
5) Anjurkan mengunakan Teknik menurunkan sters yang
sesuai untuk diterapkan dirumah sakit maupun pada situasi lainya
6) Anjurkan Teknik menurubkan stress (mis. Latihan
pernapasan, masase, relaksasi progresif, imanjinasi terbimbing, terapi
sentuhan, terapi murottal, terapi music, terapi humor, terapi tertawa,
meditasi)
7. Pemantauan Elektronik Fetal (I.14527)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data
denyut jantung janin terhadap Gerakan, rangsangan eksternal atau kontraksi
uterus.
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi riwayat kehamilan dan factor risiko medis
yang memerlukan pemeriksaan janin
2) Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan
pemeriksaan janin
3) Identifikasi asupan oral, termasuk diet, merokok dan
penggunaan obat
4) Periksa tanda – tanda vital ibu
b. Terapeutik
1) Lakukan manuver leopold
2) Pasangkan tokotransduser dengan tepat untuk mengamati
frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus
3) Berikan rangsangan vibroakustik, jika perlu
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prusedur pemantauan elektronik
fetal
2) Jelaskan tnaada denyut jantung normal janin
3) Informasikan hasil pemeriksaan
4) Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya
8. Pencegahan Jatuh (I.14540)
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan
resiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis
Tindakan
a. Observasi
1) identifikasi factor risiko jatuh (mis. Usia
>65tahun, penurunan kesadaran, deficit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
2) Identifikasi risiko jatuh setidaktnya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3) Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
4) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala ( mis.
Fall morse scale, humpty dumty scale), jika perlu
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
roda dan sebaliknya
b. Terapeutik
1) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat ridur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
3) Pasang handrail tempat tidur
4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan
pemantauan perawat dari nurse station
6) Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasein
c. Edukasi
1) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan konsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak kedua kako untuk
meningkatkan keseimbangan saa berdiri
5) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil utnuk memanggil
perawat
9. Perawatan kenyamanan (I.08245)
Definisi
mengidentifikasi dan merawat pasien
untuk meningkatkan rasa nyaman
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis.
Mual, nyeri, gatal, sesak)
2) Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaannya
3) Identifikasi masalah emosional dan spiritual
b. Terapeutik
1) Berikan posisi nyaman
2) Berikan kompres dingin atau hangat
3) Ciptakanlingkungan yang nyaman
4) Berikan pemijatan
5) Berikan terapi akupresur
6) Berikan terapi hypnosis
7) Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam
terapu/pengobatan
8) Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
c. Edukasi
1) Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatab
2) Ajarkan terapi relaksasi
3) Ajarkan latihan pernapasan
4) Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic,
antipriritus, antihistamin, jika perlu
10. Perawatan Persalinan Resiko Tinggi (I.07228)
Definisi
Memberikan asuhan persalinan pada
janin multiple atau malposisi
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi kondisi umum pasien
2) Monitor tanda – tanda vital
3) Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
4) Monitor tanda persalinan
5) Monitor denyut jantung janin
6) Identifikasi posisi janin dengan USG
7) Identifikasi perdarahan pasca persalinan
b. Terapeutik
1) Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin,
ultrasound, mesin anastesi, persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan
penghangat bayi ekstra
2) Dukung orang terdekat mendampingi pasien
3) Gunakan Tindakan pencegahan universal
4) Lakukan perineal scrub
5) Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput
posterior ke oksiput anterior
6) Lakukan amniotomy selaput ketuban
7) Fasilitasi Tindakan forceps atau ekstrasi vakum, jika
perlu
8) Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
9) Fasilitasi ibu pulih daari anatesi, jika perlu
10) Motivasi interaksi orang tua dengan bayi baru lahir
segera setelah persalinan
11) Dokumentasikan prosedur (mis. Anatesi, forceps,
ektrasi vakum, tekanan suprapubic, manuver McRobert, resusitasi neonatal)
c. Edukasi
1) Jelaskan prosedur Tindakan yang akan dilakukan
2) Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang tekait
dengan kelahiran beresiko tinggi (mis. Memar dan tanda forceps)
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan tim untuk standby (mis. Neotologis,
perawt intensif neonatal, anatesiologi)
2) Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai
kebutuhan
11. Persipan Pemeriksaan Ultasonografi (I.14574)
Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan
pemeriksaan untuk menentukan perkembangan janin dan memberikan informasi yang
akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit dan aman
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
2) Identifikasi pengetahuan tentang procedural
pemeriksaan
3) Monitor hasil pemeriksaan
b. Terapeutik
1) Siapka peralatan
2) Siapkan pasien secara fisik dan emosional
3) Diskusikan hasil pemeriksaan ulang atau prosedur
tambaha, jika perlu
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
2) Anjurkan puasa minimal 8jam, jika perlu
12. Promosi Asi Eksklusif (I.03135)
Definisi
Meningkatkan kemampuan ibu dalam
memberikan ASI secara eksklusif (0-6 bulan)
Tindakan
a. Observasi
Identifikasi kebutuhan laktasi bagi
ibu pada antenatal, intranatal, dan postnatal
b. Terapeutik
1) Fasilitasi inu melakukan IMD (inisiasi menyusui dini)
2) Fasilitasi ibu rawat gabung atau rooming in
3) Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa
menyusu
4) Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama
kegiatan menyusui berlangsung
5) Diskusikan dengan keluarga tentang ASI eksklusif
6) Siapkan kelas menyusui pada masa prenatal minimal 2
kali dan periode pascapartum minimal 4 kali
c. Edukasi
1) Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
2) Jelaskan pentingnya menyusi di malam hari untuk
mempertahankan dan meningkatkan produksi ASi
3) Jelaskan tanda – tanda bayi cukup ASI (mis. BB
meningkat, BAK lebih dari 10kali/hari, warna urine tidak pekat)
4) Jelaskan manfaan rawat gabung (rooming in)
5) Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah
melahirkan
6) Anjrkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya
dengan ASI
7) Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir
sesuai kebutuhan bayi
8) Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah,
walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah
13. Promosi Dukungan Keluarga (I.13488)
Definisi
Meningkatkan pertisipasi angota
keluarga dalam perawatan emosional dan fisik
Tindakan
a. Observasi
1) Indentifikasi sumber daya fisik, emosional dan
Pendidikan keluarga
2) Identifikasi kebutuhan dan harpan anggota keluarga
3) Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu
kejadian, perasaan dan prilaku pasien
4) Identifikasi stressor situasional anggota keluarga
lainya
5) Identifikasi gejala fisik akibat stress (mis. Mual,
muntah, ketidak mampuan)
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang nyaman
2) Fasilitasi program perawatan dan pengobatan yang
dijalani anggota keluarga
3) Diskusikan anggota keluarga yang dilibatkan dalam
perawatan
4) Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam
perawatan
5) Diskusikan jenis perawatan dirumah
6) Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
7) Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau
mempertahankan hubungan keluarga
8) Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
9) Hargai mekanisme perawtan yang digunakan keluarga
c. Edukasi
1) Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan
pengobatan yang dijalani pasien
2) Anjurkan keluarga bersifat asertif
3) Anjurkan meningkatkan aspek positif dan situasi yang
dijalani pasien
14. Promosi DUkungan Spiritual (I.09306)
Definisi
Meningkatkan rasa seimbang dan
terhubung dengan kekuatan yang lebih besar
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi keyakinan tentang makna dan tujuan hidup,
sesuai kebutuhan
2) Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan
b. Terapeutik
1) Perlakukan pasien dengan bermatabat dan terhormat
2) Tunjukan ketrbukaam, empati dan kesediaan mendengarkan
perasaan pasien
3) Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
4) Gunakan Teknik klarifikasi untuk membantu menilai
keyakinan, jika perlu
5) Fasilitasi mengekspresikan dan meredakan amarah secara
tepat
6) Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan focus pada
hal yang memberikan kekuatan spiritual
7) Motivasi berinteraksi dengna naggota keluarga, teman,
dan lainnya
8) Dorong privasi dan waktu tenang untuk aktivitas
spiritual
9) Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
10) Motivasi mengekspresikan perasan (mis. Kesepian, tidak
berdaya, ansietas)
11) Motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu
12) Kadwalkan kungjungan pembimbing spiritual, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan mengingat kenangan hidup
2) Anjurkan berdoa
3) Anjurkan penggunaan media spiritual (mis. Televisi,
buku)
4) Ajarkan metode relaksaasi (mis. Teknik napas dalam,
imajinasi tebimbing, meditasi)
15. Promosi Komunikasi Efektif (I.13491)
Definisi
Meningkatkan kemampuan komunikasi
pasien untuk pengambilan keputusan Kesehatan pasien.
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi prioritas metode komnukasi yang digunakan
sesuai dengan kemampuan
2) Identifikasi sumber pesan secara jelas (siapa, seharusnya
mengatakannya)
b. Terapeutik
1) Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengna jelas
2) Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis
3) Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi
efektif
c. Edukasi
1) Jelaskan perlunya komunikasi efektif
2) Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat
16. Promosi Proses Efektif Keluarga (I.13496)
Definisi
Melakukan Tindakan untuk
mempertahankan dan meningkatkan proses dalam keluarga
Tindakan
a. Observasi
1) Idefntifikasi tipe proses keluarga
2) Identifikasi masalah atau gangguan dalam proses
kelaurga
3) Indentifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah
untuk klien dan tetap beradaptasi dengan pola hidup keluarga
b. Terapeutik
1) Pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan
anggota keluarga
2) Motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas
Bersama seperti makan Bersama, diskusi Bersama keluarga
3) Fasilitasi anggota keluarga melakukan kunjungan rumah
sakit
4) Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumash
untuk mengurangi gangguan rutinitas keluarga
c. Edukasi
1) Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan kelaurga
yang normal kepada anggota kelaurga
2) Diskusikan dukungan social dari sekitar keluarga
3) Latih keluarga manajemen waktu dika perawatan di rumah
dibutuhkan
17. Resusitasi Janin (I.02082)
Definisi
memberikan Tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi plasenta
ke janin
Tindakan
a. Observasi
1) Monitor denyut jantung janin
2) Monitor tanda – tanda denyut jantung janin abnormal (mis. Bradikardi, takikardia,
deselerasi. Deselerasi lambat, deselerasi berkepanjangan dan pola sinusosidal)
3) Monitor tanda vital ibu dan janin
b. Terapeutik
1) Gunakan kewaspadaan universal
2) Reposisi ibu ke posisi lateral
3) Berikoan oksigen 6-8 liter, sesuai indikasi
4) Berikan bolus cairan IV, sesuai indikasi
5) Tenagkan ibu dan keluarga
6) Berikan posisi lateral kiri selama kala dua persalinan
untuk memperbaiki perfungsi plasenta
7) Antisipasi kondisi persalinan segera
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin
2) Informasikan Tindakan yang akan dilakukan untuk
meningkatkan oksigenasi janin
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai
indikasi
2) Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi
kontraksi, sesuai indikasi
3) Kolaborasi amnioinfusi, sesuai indikasi
18. Skrining Penyalahgunaan Zat (I.09316)
Definisi
Menditeksi secara dini pengunaan zat
yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehingga dapat menimbulkan kecanduan
serta kematian
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. Putus
zat, overdosis, intoksikasi)
2) Identifikasi riwayat pengobatan/terapi medik
3) Identifikasi riwayat masalah pengunaan zat (mis.
Perawatan di RS, komplikasi medis/jiwa, prilaku kriminal)
4) Identifikasi kondisi yang mengakibatkan stress (mis.
Kejadian, lingkungan)
5) Identifikasi factor pencetus pemakaian Kembali zat
6) Identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. Jenis, cara
pemakaian, dosis, waktu)
7) Identifikasi hubungan social dan hambatan (mis. Orang
terdekat/dipercaya, kegiatan kelompok)
8) Identifikasi konsep diri (mis. Gambaran diri,
identitas, peran, ideal diri, harga diri)
9) Identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. Nilai,
keyakinan, kegiatan ibadah)
10) Identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum
dan saat ini
11) Identifikasi pengetahuan mengenai penyebab dan akubat
pemakaian zat
12) Identifikasi mengatasi sugesti yang digunakan serta
efektifitas
13) Identifikasi system pendukung yang digunakan dan
tersedia
b. Terapeutik
1) Berikan lingkungan yang aman, nyaman dan privasi
2) Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
3) Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang
digunakan (mis. Verbal, nonverbal)
4) Hindari pemberian stigma
5) Lakukan pemeriksaan fisik
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. Darah, urin,
MRI)
2) Rujuk kepelayanan terkait, jika perlu
19. Teknik Distraksi (I.08247)
Definisi
Mengalihkan perhatian atau
mengurangi emosi dan pikiran negative terhadap sensasi yang tidak diinginkan
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi pilihan Teknik distaksi yang diinginkan
b. Terapeutik
1) Gunakan Teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton
televisi, bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyayi)
c. Edukasi
1) Jelaskan manfaat dari jenis distraksi bagi panca indra
(mis. Music, penghitungan, televisi, membaca)
2) Anjurkan mengunakan Teknik sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan, usia, tingkat perkembangan
3) Anjurkan membuat daftar aktivitas yang menyenagkan
4) Anjurkan berlatih Teknik distraksi
20. Teknik
Menenagkan (I.08248)
Definisi
Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan mengunakan
semua indra melalui pemrosesan kognitif untuk mengurangi stress
Tindakan
a. Observasi
1) Identifikasi
masalah yang dialami
b. Terapeutik
1) Buat kontak
dengan pasien
2) Ciptakan
ruangan yang tenang dan nyaman
c. Edukasi
1) Anjurkan
mendengarkan musikyang lembut atau music yang disukai
2) Anjurkan
berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang dianut
3) Anjurkan
melakukan Teknik menenagkan sehingga perasaan menjadi tenang
